Работы проф. Снедкова Е.В.

Эволюция учения о шизофрении

Е.В. Снедков

Кафедра психиатрии и наркологии
Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова

Эмиль Крепелин и dementia praecox

Э. Крепелин (1896) охарактеризовал «раннее слабоумие» как «далеко идущий распад личности с преобладающими расстройствами чувства и воли, слабостью суждений, умственным оскудением» . Основными признаками «раннего слабоумия» он считал нарушение связи душевных процессов, разорванность мышления, эмоциональное оскудение, автоматическую подчиняемость, негативизм, стереотипии, манерность, импульсивность, начало болезни в молодом возрасте и ее неблагоприятное течение. Среди клинических вариантов болезни Крепелин различал простую, кататоническую, гебефренную, дементно-параноидную и злокачественную циркулярную формы.

К заслугам Крепелина обычно относят разграничение раннего слабоумия, маниакально-депрессивного психоза (МДП) и паранойи, неправомерно упуская из вида еще одно выделенное им заболевание – «парафрении». По Крепелину, «парафрении» - не синоним парафренного синдрома. В его понимании, систематизированные парафрении родственны раннему слабоумию, однако являются нозологически самостоятельной группой. С течением времени «парафрении» также, хотя и гораздо медленнее, прогрессируют, они ведут к развитию дефекта, но картина дефекта качественно иная. Несмотря на явные изменения поведения, на нелепый по содержанию бред, главное отличие «парафрений» от дементно-параноидной формы раннего слабоумия – сохранность ядра личности, отсутствие типичных негативных симптомов. «Вслед за периодом недоверчивости и раздражительности всплывают бредовые идеи оценки и наблюдения, которые все более и более складываются в бредовую систему. Значительно позднее дело доходит до слуховых, иногда также до зрительных галлюцинаций и до ложных ощущений с бредом физического воздействия. Еще позднее присоединяются идеи величия, которые приводятся в связь с бредом преследования; ложные воспоминания также могут обогащать содержание бреда. Только после многих лет бредовые представления делаются постепенно спутаннее; поведение, разговор, письмо становятся более странными и непонятными, но больные не теряют, даже после десятилетий болезни, своей умственной и эмоциональной подвижности и манеры держать себя» (3). Нет нужды подробно говорить о том, что описанные Крепелином «парафрении», требующие применения иной стратегии и тактики лечения – отнюдь не редкость в клинической практике.

Эуген Блейлер и «группа шизофрений»

Если Крепелин построил таксономию психических заболеваний на основании взаимосвязи клиники, течения и исходов, автор термина «шизофрения» Э. Блейлер (1911) использовал глубинно-психологический подход. Особо примечательно, что Блейлер не ставил перед собой задачу описать патогномоничные симптомы одного конкретного заболевания. Вместо того он стремился выделить общие признаки разнообразных (исключая МДП) «функциональных психозов». «Хотя мы еще не можем провести внутреннего подразделения по естественным признакам, мы все же не считаем шизофрению болезнью в более тесном смысле слова, а группой болезней, аналогичной, скажем, группе органических болезней, распадающейся на прогрессивный паралич, старческие формы и т.д. Поэтому нужно по настоящему говорить о шизофрениях во множественном числе» (1). Отсюда понятно, что в блейлеровском определении сущности «шизофрений» - «это расстройства в недостаточном единстве, в раздробленности и расщеплении мышления, эмоций, воли и субъективного чувства личности» - никак не могло содержаться важнейших, с клинической точки зрения, характеристик динамики и исходов болезненного процесса. Отсюда – фатальное заблуждение относительно мнимого семантического тождества «раннего слабоумия» в понимании Э. Крепелина и «шизофрений» в понимании Э. Блейлера.

Блейлер значительно обогатил представления о патопсихологии и психопатологии шизофрений, уточнил структуру свойственных этой группе негативных симптомов и когнитивных нарушений (рис. 1). Выведенные Блейлером эпифеномены, являющиеся, по его мнению, психологической основой развития шизофренических симптомов («четыре «А» - нарушение ассоциаций, аффектов, аутизм и амбивалентность), оказались универсальными для многих заболеваний различного генеза. Именно поэтому получивший широкое распространение, целиком заместивший собой собирательную концепцию Блейлера термин «шизофрения» впоследствии поглотил не только «раннее слабоумие» и «парафрении» Крепелина, но и другие, этиологически, патогенетически и клинически разнородные, прогредиентные и непрогредиентные, ядерные, психотические и даже «латентные» формы психических расстройств. Более того, сам Блейлер указывал, что использование механизмов аутистического мышления и амбивалентности присуще здоровым - в особенности, детям и инфантильным личностям. С позиций современных знаний о функциях мозга мы можем утверждать, что фактически Э. Блейлер описал не что иное, как характерные проявления лобной недостаточности.

Шизофрения: психоз или распад личности?

Филигранные описания шизофренической симптоматики содержатся в трудах многих выдающихся психиатров, до и после работ Э. Блейлера пытавшихся установить ее некий «общий знаменатель». Многие определения поражают своей объемностью и образностью: «интенциональная пустота» ( Lewy M ., 1910), «интрапсихическая атаксия» ( Stransky E ., 1914), «обеднение психических импульсов» ( Mayer - Gross W ., 1921), «гипотония сознания» ( Berze J ., 1929), «редукция энергетического потенциала» ( Conrad K ., 1958), «динамическое опустошение» ( Janzarik W ., 1959), «чистый астенический дефект» ( Huber G ., 1964), «нарушение информационного метаболизма» ( Kepinski A ., 1972). Отметим главное: Крепелин, Блейлер, другие талантливые ученые никогда не придавали решающего диагностического значения продуктивной психотической симптоматике. В психиатрии, как и в общей медицине, форма болезни определяется типичными для нее симптомами выпадения, утраты функций. К сожалению, эта истина была похоронена в третьем издании Диагностического и статистического руководства американской психиатрической ассоциации ( DSM - III , 1980). Новые диагностические критерии шизофрении, не имеющие никакого отношения к концепции Блейлера, тем более – к концепции Крепелина, впоследствии перекочевали в DSM - IV (1994) и в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра (МКБ-10, 1994). Создатели этих классификаций руководствовались крайне необходимым стремлением сузить непомерно расширенные рамки шизофрении, установить более жесткий алгоритм ее диагностики. Однако исходный «атеоретический» подход, опирающийся на наиболее яркие, впечатляющие, полиморфные, но вместе с тем неспецифичные психотические признаки, перебросил психиатрию из одной «западни» в другую.

Шизофрения в МКБ-10

В качестве основных диагностических критериев шизофрении в МКБ-10 использованы так называемые «симптомы первого ранга» К. Шнайдера (1959) или, иными словами, структурные компоненты синдрома Кандинского-Клерамбо (рис. 2). Справедливости ради нужно сказать, что «симптомы первого ранга» были предложены Шнайдером в целях разграничения шизофрении и МДП; им самим они вовсе не рассматривались в качестве базисных шизофренических расстройств (7). Точно так же В.Х. Кандинский (1890) не считал псевдогаллюцинации присущими одной только «идеофрении» (выделенной им болезни, почти идентичной последующим описаниям шизофрении) (2), а Г. Клерамбо (1927) подчеркивал, что психические автоматизмы не имеют ничего общего с блейлеровским «расщеплением» (8).

МКБ-10 предусматривает алгоритм диагностики шизофрении, который, по сути, сводится к четырем главным пунктам: а) наличие продуктивной психотической симптоматики («симптомов первого ранга»); б) продолжительность расстройства не менее одного месяца; в) неаффективный характер заболевания; г) отсутствие органических причин.

Психотическая симптоматика («симптомы первого ранга») неспецифична: она наблюдается не только при шизофрении, но также при органических и интоксикационных психозах. Психоз – не более чем «лихорадка болезни». Согласно теории J . H . Jackson (1931), патогенный фактор воздействует на высшие структуры мозга, вызывая их «диссолюцию», сопровождаемую выпадением тех или иных психических функций. Диссолюция высших «слоев» обусловливает гиперактивность, «эволюцию» функционально подчиненных им более глубоких структур. Результатом является разрыв дифференциации, расторможение архаичных психических функций, появление позитивной симптоматики. Соотношение позитивных и негативных проявлений зависит от тяжести, интенсивности и продолжительности патогенной вредности. Чем выше темп воздействия, тем более выражено влияние общемозговых и гуморальных нарушений, обусловливающих ирритативный характер диссолюции, и потому богаче психотическая симптоматика, которая может полностью перекрыть собой симптомы выпадения. Чем продолжительнее процесс разрушения, тем более глубокие «слои» он затрагивает и тем меньше возможностей для развития психоза, зато более выражен дефект. Локальное поражение обусловливает избирательность выпадения тех или иных психических функций при сохранности «ядра» личности и адаптивных способностей; грубое и массивное поражение влечет руинирование, тотальный распад личности.

Таким образом, психотическая симптоматика не облигатна : она часто отсутствует в начале болезни, в периоды ремиссий, а также в клинической картине наиболее злокачественных форм шизофрении . Акцент на выявлении психотических симптомов во многом препятствует раннему распознаванию, изучению причин заболевания и разработке методов профилактики.

Критерий продолжительности не является научным и противоречит принципам общей медицины. Он был введен на волне антипсихиатрических настроений в целях защиты психиатров от диагностических ошибок и обвинений в «стигматизации» пациентов. В конечном счете, этот критерий затрудняет своевременную диагностику (тем более - в продромальном периоде), раннее начало адекватной терапии и преемственность ведения пациента, неблагоприятно сказываясь на исходах заболевания.

Критерий «неаффективного» характера заболевания не всегда надежен, поскольку симптомы депрессии и/или мании часто наблюдаются как в дебюте, так и на последующих этапах развития шизофрении. В сравнении с определением конгруэнтности - неконгруэнтности аффекту бредовых переживаний, наличия – отсутствия «симптомов первого ранга» в этих случаях более существенны дефицитарные проявления, прогноз динамики заболевания. Как правило, это становится возможным уже после редукции психоза.

Попутно следует коснуться этиологической роли наследственности. Анализ литературы показывает, что имеется единая линия передачи предрасположения и к шизофрении (особенно, протекающей приступообразно, с явным преобладанием позитивной симптоматики), и к биполярному аффективному расстройству. В пользу наличия общих локусов восприимчивости к этим заболеваниям свидетельствуют и генетические исследования. Отсюда можно сделать вывод, что к настоящему времени удалось идентифицировать наследственное предрасположение не к конкретному заболеванию, а к возникновению психотической дезорганизации вообще. Вероятно, и в будущем опора на диагностические критерии шизофрении DSM - IV / МКБ-10 будет служить лишь тормозом для действительного обнаружения «гена шизофрении» - если, конечно же, таковой существует.

Сегодня можно уверенно говорить о том, что наследуется очень небольшой круг психических расстройств (хорея Гентингтона, миоклонус-эпилепсия, синдромы Дауна, Кляйнфельтера, Шерешевского-Тернера и др.). В остальных случаях по наследству передаются лишь общие основы темперамента и поведения, аутохтонная и психореактивная лабильность, информация о регуляции нейроэндокринных процессов, обеспечивающих адаптивные функции. Иными словами, отягощенная наследственность увеличивает вероятность развития болезни, но решающим фактором патогенеза не является.

Дефект биологических звеньев, обусловливающих "включение" определенных регистров реагирования («диатез»), может быть не только генетически заложен, но и приобретён в процессе онтогенеза. Представления о том, что единственной функцией генов является передача наследственной информации – заблуждение. Помимо относительно инвариантной матричной функции, гены выполняют транскрипционную функцию, которая непрерывно меняется и в значительной степени регулируется влиянием средовых факторов. Возникающие при этом межклеточные процессы интегрируют энергию, которая изменяет экспрессивность специфических генов, направляющих синтез специфических белков в специфических нейронах специфических областей мозга и обусловливающих в итоге специфические синаптические модификации ( Kandel  E.R., 1998). Специализация адаптационной перестройки отражает специфику средовых факторов, а ее устойчивость возрастает с увеличением продолжительности воздействия. Наиболее прочный «след адаптации», вероятно, оставляют социально-средовые влияния раннего периода развития личности. Так могут быть поняты, например, этиопатогенетическая роль факторов психогенеза шизофрении, биологические эффекты психотерапевтических вмешательств.

Небезынтересно кстати заметить, что раннее слабоумие и парафрении в
3-ем издании своего учебника Крепелин отнес к этиологической группе «психозы вследствие внутренних болезненных процессов в организме»; МДП и паранойю – к группе «конституциональные душевные заболевания» (т.е., «связанные с болезненным предрасположением»).

Критерий «неорганической» природы заболевания изначально был малообоснован, ибо «любые нарушения функции всегда вторичны по отношению к структурно-морфологическим изменениям» (Саркисов Д.С. и др., 1988). Вполне очевидно, что понятия «органический» и «функциональный» могут употребляться в психиатрии только в операциональном, а не в смысловом значении. Острое, ограниченное по времени воздействие вызывает развитие реакций «экзогенного типа». Медленное функциональное приспособление влечет формирование психопатических, циркулярных, шизофренических картин. Грубые нарушения интеллекта, памяти, агнозии, апраксии, афазии и другие стойкие явления выпадения «инструментальных» функций чаще всего являются признаком ареактивности мозга (Шмарьян А.С., 1949).

Нейроэволюционная модель ядерной шизофрении

« Анатомическое обоснование отдельных форм болезней является незыблемой опорой и завершением познания патологии» ( Kahlbaum K ., 1874). Концепция «функциональной» природы шизофрении потерпела крах после того, как многочисленными исследованиями у значительной части больных шизофренией при компьютерной томографии было обнаружено расширение мозговых желудочков за счет уменьшения объема мозга (особенно, гиппокампа и миндалины), истончения височной и лобной коры, нарушения ее цитоархитектоники. Эти изменения отчетливо коррелируют с ранним началом заболевания, преобладанием в клинической картине негативной симптоматики, нейрокогнитивным дефицитом и злокачественным течением процесса (9).

Имеется ряд доказательств того, что причиной дисплазии мозга у больных ядерной шизофренией являются перинатальные повреждения гиппокампа, который особо чувствителен к гипоксии (вырождение мембранных фофолипидов и гибель нейронов вследствие вирусных инфекций, акушерских осложнений и т.п.). Нередко обнаруживаются другие признаки дизонтогенеза – дефекты развития уха, нёба, дерматоглифики, рассеянные неврологические знаки, нарушения психомоторного развития. К моменту окончательного созревания мозговых структур (пубертатный – юношеский возраст) аномалии развития взаимосвязанной с гиппокампом нейронной сети обусловливают «синаптические ошибки», нейрохимический дисбаланс и дисфункцию височно-лобной коры. Отсутствие явлений глиоза при наличии явной атрофии и дисплазии мозга исследователи считают главным аргументом в пользу последствий раннего повреждения и против представлений о шизофрении как о нейродегенеративном процессе (21). Об этом же свидетельствует наличие характерных когнитивных нарушений еще задолго до клинической манифестации болезни (9).

Обусловленные внутриутробными повреждениями нарушения эволюции мозга неспецифичны: похожие изменения наблюдаются и при других психических заболеваниях. Так, например, среди пациентов и с шизофренией, и с аффективными расстройствами чаще, чем в контрольных группах, выявляются вирусные инфекции у матери в третьем триместре беременности (18), эффект сезонности рождения (поздняя зима - ранняя весна) (19), акушерские осложнения при родах (12), расширение мозговых желудочков (11), мелкие физические аномалии (16). Следовательно, клинику, течение, исходы психических болезней следует связывать не с повреждением развития мозга вообще, а с конкретной локализацией структурно-функциональных нарушений. «Синдром может быть понят лишь как результат деятельности всего мозга, как проявление расстройств динамики во взаимоотношениях его функций, однако его компоненты тесно связаны с нарушением определенной области» ( Кронфельд А.С., 1940).

Нейроанатомия шизофрений

Используя обширную нейропсихиатрическую литературу (основу составили незаслуженно забытые фундаментальные труды А.С. Шмарьяна и А.Р. Лурии), мы попытались довольно схематично представить взаимосвязь наблюдаемой при шизофрениях психопатологической симптоматики с преимущественной локализацией структурно-функциональных нарушений (табл. 1).

Таблица 1. Взаимосвязь психопатологической симптоматики
с локализацией структурно-функциональных нарушений при шизофрениях

Из представленных в таблице данных можно сделать вывод, что с нейро­анатомической точки зрения так называемые «функциональные психозы» представляют собой единый континуум: объем психопатологической симптоматики в известной степени зависит от объема вовлеченных в патологический процесс мозговых структур. Однако качественные различия, обусловливающие характер клинической симптоматики и картину дефицитарных изменений, напрямую связаны с локализацией структурно-функциональных нарушений. В самых общих чертах аффективные расстройства можно охарактеризовать как нарушение функционирования диэнцефальных образований, лимбико-ретикулярного комплекса и морфологически близкой к лимбическим структурам орбитальной коры (преимущественно, субдоминантного полушария). В случаях галлюцинаторно-параноидных психозов, протекающих по типу крепелиновских «парафрений», патологический процесс развертывается в лимбической, диэнцефальной и базально-височной областях (преимущественно, речевого полушария); на отдаленных этапах болезни он может распространиться на орбитальную кору. Наконец, ядерные, злокачественные формы шизофрении, т.е., картины «раннего слабоумия», связаны с поражением филогенетически самого позднего, наиболее дифференцированного, «специфически человеческого» образования коры – префронтальной области, имеющей особо многочисленные связи с остальными областями мозга. «Эволюция» (по J . H . Jackson ) височно-лимбических образований обусловливает дементно-параноидную; премоторной области – кататоническую; орбитальной коры – гебефреническую симптоматику.

Патофизиология шизофрений

Локализация патологического процесса не объясняет других, не менее важных его параметров - темпа течения заболевания и его исходов, компенсаторных ресурсов, глубины и обратимости дефекта. Поэтому необходимо учитывать реакцию всего организма, общемозговые, нейрогуморальные и нейрохимические изменения. К сожалению, современный уровень знаний не позволяет построить целостное представление о патофизиологии шизофрений. Пожалуй, несколько лучше изучен нейромедиаторный обмен. Имеющиеся данные о функционировании дофаминовых путей (рис. 3) отчетливо коррелируют со сведениями о взаимосвязи отдельных психопатологических симптомов с поражением определенных областей мозга. Влияние серотонина на эмоции, поведение, когнитивные функции, психотическую симптоматику (рис. 4) опосредуется путями, идущими из ядер шва среднего мозга в префронтальную кору, к базальным ганглиям, лимбической коре и гипоталамусу, а также его модулирующим действием на дофаминергическую систему.

Гиперактивация височно-лимбических структур, увеличение дофамина в мезокортикальной и нигростриатной областях, серотониновое ингибирование клеток гиппокампа и уменьшение числа ГАМКергических связывающих рецепторов обусловливают нарушение восприятия и переработки информации, деперсонализационные переживания, развитие галлюцинаторно-параноидной симптоматики. С уменьшением мезокортикальной дофаминовой, норадреналиновой и глутаматной нейропередачи, снижением уровня мозгового кровотока и уровня метаболизма глюкозы в дорсолатеральной префронтальной зоне коры («гипофронтальностью») связывают изменения личности, критики и поведения, потерю энергетического потенциала, эмоционально-мотивационное и психомоторное обеднение, когнитивный дефицит, кататонические симптомы (5).

Психофармакологические аспекты лечения и профилактики

Взаимосвязь клинических проявлений и ведущих тенденций динамики заболевания с особыми паттернами функционирования нейрохимических систем в определенных областях мозга предопределяет разную эффективность разных групп психотропных препаратов при разных формах шизофрений.

Антагонисты дофамина - действенное средство устранения продуктивных расстройств, обусловленных дофаминовой гиперактивацией височно-лимбических структур и, в какой-то мере, орбитальной лобной коры. Однако в случаях, когда в патологический процесс вовлекается префронтальная кора, классические нейролептики не только неэффективны, но даже ухудшают состояние пациентов (рис. 5). Блокируя мезокортикальную дофаминовую нейропередачу, стандартные нейролептики еще более снижают активность префронтальной коры. Поэтому индуцируемые этими препаратами заторможенность, уплощение аффектов, обеднение мышления, снижение энергии, ослабление побуждений, нарушение когнитивных функций и психомоторики только усугубляют "ядерную" шизофреническую симптоматику.

Серотонин-дофаминовые антагонисты являются на сегодняшний день единственным средством достаточно эффективного лечения ядерной шизофрении. Блокада серотониновых рецепторов лобной коры и мезокортикальной области наряду с селективной блокадой дофаминергических нейронов мезолимбического тракта позволяет одновременно редуцировать негативную и психотическую симптоматику и уменьшать явления когнитивного дефицита при невысокой частоте и выраженности экстрапирамидных побочных эффектов (рис. 6).

Недавно появились публикации о превентивном применении рисперидона у молодых людей, обнаруживающих высокий риск развития шизофрении (умеренный уровень негативной симптоматики по шкале SANS , типичный для шизофрении нейрокогнитивный дефицит, «мягкие» неврологические признаки, нарушения моторики и следящих движений глаз, характерная картина аномалий развития мозга на компьютерных томограммах). Рисперидон применялся в дозах от 0,25 до 2 мг/сут продолжительностью от 6 недель до 6 месяцев. Результаты оказались весьма обнадеживающими: в сравнении с контрольной группой, отчетливо уменьшалась выраженность негативной симптоматики и когнитивных нарушений, в течение всего периода приема препарата предотвращалась манифестация болезни (17, 20).

Основываясь на представлениях о развертывании патогенетического процесса, M . S . Keshavan et al . (1998) обозначили «критические периоды» для профилактики и лечения шизофрении, которые включают раннее развитие, пубертатный возраст и продром болезни (рис. 7). По существу, профилактика ядерной шизофрении должна начинаться еще в период внутриутробной жизни!

Заключение

Таким образом, объединение в рамках шизофрении гетерогенных, различных по течению и исходам клинических форм должно быть переосмыслено с позиций современных достижений нейронаук. К настоящему времени накоплен целый ряд весомых доказательств в пользу нозологической обособленности «раннего слабоумия» от иных «шизофрений». На это указывают характерные отличия клиники, течения и исхода заболевания в совокупности с установлением его этиологии, ведущих звеньев патогенеза, специфической локализации мозговых изменений, а также терапевтической эффективности конкретной группы фармакологических средств – серотонин-дофаминовых антагонистов.

Идея разграничения «ядерной» («истинной», «генуинной») шизофрении и шизофренических (шизофреноформных) психозов не нова: ее высказывали K .   Kleist (1930), Ю.В. Каннабих (1934), G . Langfeldt (1938), H . Ey (1954), другие видные психиатры. Сегодня появилась, наконец, возможность дать блестящей клинико-эмпирической концепции Крепелина доказательное этиопатогенетическое обоснование.

Вышеизложенное можно рассматривать и как нашу дань гению Эмиля Крепелина, и как попытку развития известной дихотомической концепции шизофрении T . W . Crow (1985), которую С.Н. Мосолов (2001) справедливо называет «одной из самых интригующих и плодотворных клинических парадигм в психиатрии» .

В целях дальнейшего углубления знаний о патогенезе шизофрений, улучшения их диагностики и оптимизации лечения больных необходимо определить связь симптомов с их морфологическим субстратом и патофизиологической основой, выяснить структурную взаимосвязь, иерархию, взаимодействие с индивидуальным прошлым, с полом, возрастом, наследственностью пациента. Особое внимание следует уделить изучению определяющих характер заболевания негативной симптоматики, изменений личности, нарушений познавательных функций. Сложнейшая проблематика данного вопроса была подробно освещена в одной из недавних монографий С.Н. Мосолова (5).

Использование атипичных антипсихотиков не только позволяет осуществлять патогенетически обоснованное и более безопасное лечение больных, но и открывает перспективы для первичной профилактики ядерной шизофрении. Судя по всему, предикторами эффективности/неэффективности тех или иных психофармакологических средств, наряду с симптоматологией текущего состояния (структурой синдрома), могут быть определенные внесиндромные параметры преморбидного, продромального и морбидного периодов.

Литература

•  Блейлер Э. Руководство по психиатрии: Пер. 3-го изд. / Под ред. А.С. Розенталь. – Берлин: Изд-во т-ва «Врачъ», 1920. – 542 с.

•  Кандинский В.Х. О псевдогаллюцинациях. Критико-клинический этюд. – СПб.: Изд-во Е.К. Кандинской, 1890. – 164 с.

•  Крепелин Э. Введение в психиатрическую клинику: Пер. 3-го изд. / Под ред. П.Б. Ганнушкина. – М., 1923. – 467 с.

•  Кронфельд А.С. Проблемы синдромологии и нозологии в современной психиатрии // Тр. ин-та им. П.Б. Ганнушкина. - М., 1940. - Вып. 5. - С. 5-147 .

•  Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. – М.: Изд-во МГУ, 1973. – 374 с.

•  Мосолов С.Н. Шкалы психометрической оценки симптоматики шизофрении и концепция позитивных и негативных расстройств. – М., 2001. – 238 с.

•  Шмарьян А.С. Мозговая патология и психиатрия. – Т. 1. – М.: Медгиз, 1949. – 352 с.

•  Шнайдер К. Клиническая психопатология (1959). – Киев: «Сфера», 1999. – 236 с.

•  Cl e rambault G . G . ( de ). Psychoses a base d'automatisme et syndrome d'automatisme. – Ann. Med. Psych. – 1927. – T. 1. – P. 2-71.

•  Crow T.W. The two syndrome concept: origins and current status // Schizophr. Bull. – 1985. – Vol. 11. – P. 471-477.

•  Davies G.J., Welham J., Torrey E.F., McGrath J. Season of birth effect and latitude: a systematic review and meta-analysis of northern hemisphere schizophrenia studies // Schizophr. Res. – 2000. – Vol. 41. – P. 54.

•  Elkis H., Friedman L., Wise A., Meltzer H.Y. Meta-analyses of studies of ventricular enlargement and cortical sulcal prominence in mood disorders: comparisons with controls or patients with schizophrenia // Arch. Gen. Psychiatry. – 1995. – Vol. 52. – P. 735-746.

•  Hultman C.M., Sparen P., Takei N. et al. Prenatal and perinatal risk factors for schizophrenia, affective psychosis, and reactive psychosis of early onset: case-control study // Br. Med. J. – 1999. – Vol. 318. – P. 421-426.

•  Kahlbaum K. Die Katatonie oder das Spannungsirresein. – Berlin , 1874.

•  Kandel E.R. Biology and the future of psychoanalysis: A new intellectual framework for psychiatry revisited // Am. J. Psychiatry. – 1999. – Vol. 156. – P. 505-524.

•  Keshavan M.S., Schooler N.R., Sweeney J.A. et al. Research and treatment strategies in first-episode psychoses // Br. J. Psychiatry. – 1998. – Vol. 172. – P. 60-65.

•  McGrath J.J., Van Os J., Hoyos C. et al. Minor physical anomalies in psychoses: Associations with clinical and putative aetiological variables // Schizophr. Res. – 1995. – Vol. 18. – P. 9-20.

•  Phillips L.J., McGorry P.D., Yung A.R. et al. The development of preventive interventions for early psychosis: early findings and directions for the future // Schizophrenia Res. – 1999. – Vol. 36. – P. 331.

•  Sham P.C., Maclean C.J., Kendler K.S. Risk of schizophrenia and age difference with older siblings - Evidence for a maternal viral-infection hypothesis // Br. J. Psychiatry. – 1993. – Vol. 163. – P. 627-633.

•  Torrey E.F., Miller J., Rawlings R., Yolken R.H. Seasonality of births in schizophrenia and bipolar disorder: a review of the literature // Schizophr. Res. – 1997. – Vol. 28. – P. 1-38.

•  Tsuang M.T., Stone W.S., Faraone S.V. Conceptualization of the liability for schizophrenia: clinical implications // Dialogues Clin. Neuroscience. – 1999. Vol. 1. – P. 153-164.

•  Woods B.T. Is schizophrenia a progressive neurodevelopmental disorder? Toward a unitary pathogenetic mechanism // Amer. J. Psychiatry. – 1998. – Vol. 155. – P. 1661-1670.

© 2005-2010 Кафедра психиатрии и наркологии СПбГМА
Designed by vas