Работы проф. Снедкова Е.В.

ЛЕЧЕНИЕ БЛИЖАЙШИХ И ОТДАЛЕННЫХ ПОСЛЕДСТВИЙ ТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССА

Е.В. Снедков

Кафедра психиатрии и наркологии СПбГМА им. И.И. Мечникова

Подходы к лечению болезней всегда соответствуют пониманию их этиопатогенеза. В Первую Мировую войну идеология лечения боевых стрессовых расстройств была основана на создании условий, принуждающих солдат "бежать из болезни на фронт". Среди таких способов, особенно широко применявшихся в германской армии, можно назвать метод насильственных движений Керера, токи Кауфмана, подкожные впрыскивания физраствора в область пораженного органа по Вейлеру и др. Результаты лечения обнадеживали лишь в первые дни; последующее наблюдение обнаруживало высокую частоту рецидивов (Андрес Л., 1928; Аствацатуров М.И., 1939). Во французской армии, помимо убеждения в сочетании с электро- и гидротерапией, использовались методы поведенческой терапии - изоляция со строгим режимом, запрещением свиданий, отпусков, игр и обещанием все это разрешить, если больной будет выздоравливать (Grasset, 1915). В сравнении с перечисленными методами не только более гуманным, но и более эффективным оказалось применение учениками Фрейда прикладной техники катарзиса ( Roussy G ., Lhermitte J ., 1917; Brunner J ., 1991).

В Великую Отечественную войну сторонником суггестивно-шоковых методов купирования конверсионных расстройств у контуженных был А.М. Свядощ. С.И. Гольденберг (1943) рекомендовал использовать в этих целях технику ПЭГ. Этим же способом некоторые специалисты лечили сурдомутизм у контуженных в Чечне (Шамрей В.К., Савенков В.П., 1995). Довольно распространен был метод электросудорожной терапии (ЭСТ) - как в Красной Армии, так и в армиях союзников. В модифицированном виде (неконвульсивная ЭСТ) он применялся затем в Корее и в ходе Фолклендского конфликта (Слетер Э., 1944; Harper E . O ., Schift E ., 1953; Ерышев О.Ф., 1985; Lopes Orts M . A ., 1986). Однако сравнение разных способов лечения сурдомутизма показало наибольшую эффективность гипервентиляции (Гуревич И.С., 1946). Против шоковых методов лечения конверсионных расстройств при взрывных контузиях возражали А.Г. Иванов-Смоленский (1945), А.В. Снежневский (1947). Патофизиологический анализ патологии, практический опыт доказали целесообразность "всемерного поощрения самоохранительной тенденции нервной системы", обеспечения щадящего режима, применения дегидратационной, седативной и тонизирующей терапии. Лишь в исключительных случаях допускались эфирный наркоз или вливания спирта. Исходя из представлений о патогенезе боевой психической травмы, обосновывалась необходимость проведения дезинтоксикации, витаминотерапии и общеукрепляющего лечения с инъекциями дробных доз инсулина (Кандаратская К.М., 1945). При лечении тревожных расстройств использовался длительный непрерывный барбитуровый наркоз. Важное значение придавалось групповой рациональной психотерапии и терапии занятостью (Слетер Э., 1944; Harper E.O., Schift E. , 1953).

Значительный интерес проявляется к фармакологическим методам превентивной и текущей коррекции состояний боевого стресса. В Великую Отечественную войну предпринимались попытки использовать в этих целях препараты фенаминового ряда (Барабаш В.И. и др., 1968; Ерышев О.Ф., 1985). На снабжении боевых контингентов в Афганистане имелись феназепам, бемитил, сиднокарб. Американским солдатам в период активных боевых действий врачи рекомендуют давать таблетки тирозина и богатую им пищу - дабы препятствовать истощению запасов норадреналина (Воробьев А.И., 1993). Во время войны в Персидском Заливе экипажам военно-морской авиации США выдавались таблетки кофеина и жевательные резинки с никотином ( Belland K . M ., Bissell C ., 1994). Возможности коррекции экстремальных состояний расширились благодаря появлению новых классов стресс-протективных препаратов - адаптогенов, пептидных биорегуляторов, актопротекторов, антигипоксантов, ноотропов. При бесспорной важности и перспективности этого направления, следует иметь в виду следующие моменты.

1. Практика показывает, что процент военнослужащих, желающих и соглашающихся принимать фармакологические средства коррекции, довольно невелик. В силу культурально-средовых традиций большинство из них предпочитает алкоголь, как более действенное и, по распространенному мнению, "безвредное" средство. Однако "узаконивание" приема алкоголя в боевой обстановке неприемлемо прежде всего по причине риска развития алкоголизма в отдаленном периоде и сочетания его с синдромом посттравматического стрессового расстройства (ПТСР).

2. Для лиц, склонных к аддиктивному поведению, ни один стресс-протектор не сможет по своей привлекательности превзойти психоактивные вещества, если он не будет обеспечивать искомый эффект - "уход от реальности". Создание препарата, обладающего таким эффектом, будет означать создание нового наркотика с соответствующим риском формирования зависимости.

Стратегия безотлагательного лечения пострадавших с начальными проявлениями боевой психической травмы обусловливает тактику применения простых психокоррекционных методов восстановления боеспособности. Лечение должно осуществляться вне госпитальных баз, непосредственно вблизи передовых рубежей в дивизионных пунктах психолого-психиатрической помощи, отличаться кратковременностью (от нескольких часов до двух суток) и технической пластичностью. Пострадавшие с реакциями боевого стресса должны находиться отдельно от раненых и больных и вместе с тем их не следует полностью изолировать от боевой обстановки. Каждого из них нужно сразу поставить в известность о сроках лечения, объяснив, что имеющиеся симптомы являются временными и обязательно пройдут. Первоочередной мерой является краткое групповое собеседование (debriefing). Цель метода - противодействовать подавлению аффективного компонента травмы, помочь пострадавшим освободиться от стресса и вернуть самообладание. Важным условием успешного лечения является убежденность медперсонала в быстром выздоровлении пострадавших и умение вселить в них эту уверенность.

Сущность лечения заключается в индивидуальной психокоррекции и психокоррекции в группе (психическая саморегуляция, элементы методик голотропного дыхания и телесно-ориентированной психотерапии), направленной на редукцию страха, тревоги и эмоционального напряжения, активизацию неспецифических адаптационных реакций и чувственного осознавания, отреагирование негативных аффектов и психотравмирующих впечатлений, формирование положительных витально-телесных эмоций. Не следует фиксировать внимание пострадавших на болезненной симптоматике, тем более - осуждать их за "невыносливость" или за "малодушие". Обстановка должна быть доброжелательной, но без внешних проявлений чрезмерной жалости. Важно установить с пострадавшими доверительный контакт, успокоить и ободрить их, добиться того, чтобы они "выговорились", прояснили и выразили свои чувства, вербализовали переживания. Разъясняется, что их переживания являются нормальной реакцией на сильный стресс, включающей ощущение страха, беспомощности, сострадания, негодования. Обязательно предоставляется возможность отдохнуть, выспаться, принять горячую пищу, высушить обмундирование. Медикаментозное лечение должно быть минимальным и применяется только в тех случаях, когда психокоррекционные способы снятия эмоционального перенапряжения не приносят желаемого результата. Следует иметь в виду, что использование бензодиазепинов в остром и подостром периодах травматического стресса способно увеличить риск развития ПТСР в будущем ( Risse S . C . et al ., 1990; Gelpin E . et al ., 1996; Hageman , H . S . Andersen , M . B . , 2001) . Последующим возвращением к служебным обязанностям в прежнее подразделение обеспечивается сохранение идентичности воинскому коллективу. Критерием для возвращения в строй является не полное отсутствие у солдата симптомов, а его способность действовать. Командиры должны обеспечить нормальное отношение к ним сослуживцев и моральную поддержку. Показанием для эвакуации в госпиталь должны являться психотические и конверсионные расстройства.

Задачей реабилитационного цикла, осуществляемого после вывода подразделения из зоны боевых действий, является коррекция нажитых стереотипов поведения, перестройка самооценки и системы отношений, оптимизация общения, выработка конструктивных установок и адекватных форм психологической компенсации, восстановление личного и социального статуса ветеранов. Эта цель достигается путем активизации когнитивной деятельности, анализа неотреагированных переживаний, эмпатийной поддержки, ориентации на позитивные стороны боевого опыта, мобилизации ресурсов личности. Эффективны методы личностно-ориентированной и социоцентрированной направленности (рациональная, реконструктивная психотерапия, групповая психотерапия по Роджерсу, коммуникативный, поведенческий тренинг и др.).

Известно, что большинство существующих методик групповой личностно-ориентированной терапии нацелено на лечение больных с неврозами. Они оказываются непригодными при работе с ранеными, при тяжелых увечьях. Поэтому особое внимание должно быть уделено разработке адекватных психотерапевтических методов. В рамках рациональной психотерапии мы применяли логотерапию по Франклу в сочетании с элементами прогрессирующей мышечной релаксации по Джекобсону и саморегуляции (с большой долей гетеросуггестивного воздействия). Сущность метода заключается в уменьшении психоэмоционального напряжения, расширении сознания пациента, активизации поиска духовных ценностей и смысла жизни во фрустрирующей кризисной ситуации. Благодаря этому удается повысить личностный потенциал, сформировать конструктивные стратегии преодоления стресса, изменить отношение к себе и к своему будущему. К сожалению, в течение дня одному врачу удается оказать таким образом помощь только 5-8 раненым; многим из них показаны повторные сеансы. Нуждаются в совершенствовании также биологические, в т.ч. психофармакологические, методы лечения и коррекции, способные оптимизировать психическое состояние у раненых с учетом конкретных особенностей течения раневого процесса,

Еще более сложным, длительным и трудоемким является процесс лечения и реабилитации бывших комбатантов. Как известно, под реабилитацией понимается система государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, психологических и других мероприятий, направленных на нормализацию нарушенных и компенсацию утраченных функций организма, восстановление личного и социального статуса пациентов. Главной же детерминантой долгосрочных психосоциальных последствий участия в войне в конечном счете оказывается экономическое благосостояние общества ( Hume F ., Summerfield D ., 1994). К сожалению, говорить всерьез о существовании в нашей стране хотя бы зачатков государственной системы реабилитации участников локальных войн не приходится. Более того, наше общественное сознание до сих пор не может размежевать политические и психологические аспекты последних войн, "отделить войну от солдата", сформировать социально-положительный образ ветерана (Знаков В.В., 1990).

Аналогичная ситуация некоторое время наблюдалась в США после войны во Вьетнаме. Непопулярность войны, участие некоторых солдат в позорных жестокостях отрикошетили на жертвы боевой психической травмы. Обыватели не желали знать об их опыте. Ветеранов восприняли как угрозу для общества; доходило до открытых оскорблений ("обученные убийцы", "наркоманы" и т.д.) ( Haley S . A ., 1978; Shatan C . F ., 1978; Solomon Z ., 1995). Однако в результате усилий интеллигенции, ученых, ветеранского движения на рубеже 80-х годов были созданы комиссия Сената по делам ветеранов, национальный комитет по реабилитации ветеранов, комитет главного медицинского управления по ПТСР, национальный центр координации исследований ПТСР и централизованная служба помощи ветеранам. Управление по делам ветеранов имеет свыше 500 специализированных центров, где ветераны с ПТСР получают курсы амбулаторного и стационарного лечения по дневной и вечерней программам ( Fuller R . B ., 1985; Pendorf J . E ., 1990).

Задачей первого этапа лечения являлось снижение интенсивности "ядерных" симптомов ПТСР. В настоящее время на правительственном, административном, семейном и индивидуальном уровнях реализуется "программа второго поколения", сосредоточенная на социальной реинтеграции и реабилитации ветеранов ( Hobfoll S . E . et al ., 1991; Johnson D . R . et al ., 1994; Pendorf J . E ., 1990). Индикатором нуждаемости в помощи считается не диагноз, а наличие социальной дисфункции ( Hume F ., Summerfield D ., 1994). Важное значение придается обеспечению всесторонней социальной поддержки ветеранов, устранению у них чувства вины, поощрению позитивных сторон их боевого опыта - самоуважения, копинг-навыков, боевого братства ( Bradshaw S . L . Jr . et al ., 1991; Kubany E . S ., 1994).

В литературе освещается широкий набор психотерапевтических методов лечения ПТСР. Используются когнитивно-поведенческие, семейные и групповые методы, кризис-ориентированная интервенция, гештальт-терапия, гипноз, наркопсихотерапия ( Cozza K . L ., Hales R . E ., 1991; Motta R . W ., 1993; Smith W . H ., 1991; Weisaeth L ., 1990). Описываются разные варианты процедур поведенческой терапии, способствующих десенситизации к представлениям и стимулам, напоминающим о пережитом ( Rabin C ., Nardi C ., 1991; Scurfield R . M . et al ., 1992). Используется опыт терапевтических сообществ типа Анонимные Алкоголики; разработана программа реабилитации ветеранов "Двенадцать шагов", впоследствии адаптированная и изданная на русском языке для бывших участников афганской войны (Гаррик Дж., 1992; Satel S . L . et al ., 1993).

Возможности психотерапевтических методов ограничены при лечении таких симптомов "военного" ПТСР, как репереживания, отгороженность, эмоциональное притупление, вегетативная гиперреактивность,. Однако и стандартная психофармакотерапия оказывается малоэффективной. Ни один из эталонных антидепрессантов полностью не устраняет т.н. «первичные» симптомы ПТСР (навязчивые воспоминания, эмоциональное притупление, избегание связанных с боевым опытом стимулов); к тому же, из-за побочных эффектов эти препараты плохо переносятся. Использование бензодиазепинов ограничено по причине особой склонности пациентов с ПТСР к формированию лекарственной зависимости; только в отдельных случаях мы считаем допустимым назначение феназепама или клоназепама. Подбор оптимального лечения усложняется частой (около 80% случаев) коморбидностью ПТСР с депрессией, тревожными и паническими расстройствами, импульсивностью, токсикоманией, психосоматозами, органической патологией.

Установление данных о значительной вовлеченности в патофизиологию ПТСР серотонинергической системы ( Southwick S . M . et al ., 1994) открыло перспективы для использования при этом расстройстве антидепрессантов второго и третьего поколений. Селективные ингибиторы реаптейка серотонина (паксил, золофт, феварин, флуоксетин) успели зарекомендовать себя как действенные средства смягчения тревожно-депрессивной симптоматики, избегающего и токсикоманического поведения, отчужденности, стресс-уязвимости, вегетативной гиперактивации. Однако эти препараты оказывают эффект лишь у части больных, а в ряде случаев усиливают и без того характерную для ПТСР бессонницу. Более обещающими оказались результаты применения антидепрессантов, обладающих одновременно и норадренергическими, и серотонинергическими свойствами (ремерон, венлафаксин) или способностью одновременно блокировать и серотониновые рецепторы, и обратный захват серотонина нервными окончаниями (нефазодон). Обладая хорошей переносимостью, эти новые антидепрессанты показывают широкий спектр воздействия на симптоматику ПТСР, в т.ч. и при хроническом фармакорезистентном течении с наличием коморбидной патологии и органических поражений мозга (Hamner M.B., Frueh B.C., 1998; Connor K.M. et al ., 1999; Zisook S. et al ., 2000).

Благодаря своей способности редуцировать проявления каждого из трех основных кластеров симптоматики ПТСР, серотонинергические антидепрессанты сегодня должны рассматриваться в качестве препаратов первой линии для лечения этого заболевания. Переход на трициклические антидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин) либо обратимые ингибиторы моноаминоксидазы типа А (аурорикс, пиразидол) следует осуществлять в случаях недостаточной эффективности предыдущего лечения в виде длительно сохраняющейся депрессивной симптоматики.

Принципиально новым способом коррекции серотонинергической дисрегуляции при ПТСР может оказаться создание препаратов, способных восстанавливать нарушенную нейромодуляцию высвобождения серотонина (например, антагонистов субстанции P).

Другим направлением фармакотерапии ПТСР является устранение симптомов, связанных со стресс-активацией лимбического возбуждения и гиперреактивностью симпатической системы (тревога, навязчивые воспоминания, кошмарные сновидения, диссоциативные реакции, вегетативная дистония). В этих целях применяются стимуляторы пресинаптических ? 2 -адренорецепторов (клонидин), ? 1 –адреноблокаторы (празозин), а также ?-адреноблокаторы (пропранолол) (однако следует помнить о способности последних усиливать в некоторых случаях симптомы депрессии). Имеются сообщения об эффективном использовании при ПТСР ингибиторов ГАМК-трансферазы, в частности, вальпроатов (депакина) ( Fesler F . A ., 1991; Clark R.D., 1999). Однако соли вальпроевой кислоты практически не влияют на «избегающий» паттерн поведения и признаки эмоционального притупления. Похоже, этого недостатка лишен другой антиконвульсант – ламотриджин, ингибитор высвобождения глутамата (Hertzberg M.A. et al ., 1999). Весьма обнадеживающими оказались результаты лечения малыми и средними дозами серотонин-дофаминового антагониста рисполепта (рисперидона), оказывающего у пострадавших с ПТСР отчетливый антиобсессивный и «социализирующий» эффекты ( Krashin D .; Oates E . W ., 1999). По всей видимости, перечисленные препараты следует рассматривать в качестве дополнения к базовой терапии серотонинергическими антидепрессантами. Разработку оптимальных схем комбинированной терапии ПТСР следует считать одним из приоритетных направлений в данной области.

Несмотря на очевидный прогресс, диагностика и коррекция последствий боевой психической травмы по-прежнему относятся к числу наименее изученных вопросов в медицине. Пока нет ни методов терапии, способных отчетливо снижать посттравматический стресс, ни общесогласованной феноменологии, на которой можно такую терапию базировать ( Hobfoll S . E ., 1991; Everly G . S . Jr. , 1993. Дальнейший поиск патогенетически обоснованных способов лечения, несомненно, будет связан с успехами в изучении уникальной нейробиологии ПТСР. В частности, представляют несомненный интерес данные B.A. V an der Kolk et al. (1985) о связи наблюдаемой при ПТСР нейроэндокринной аномалии с дисфункцией опиоидной системы. Применение высоких доз опиатного антагониста налмефена позволило H . Glover (1993) редуцировать симптомы эмоционального притупления, кошмарные сновидения, навязчивые ретроспекции, агрессивность. Установлено также, что выявляемая у ветеранов с ПТСР дисрегуляция гипоталамо-питуитарно-адреналовой системы коррелирует с нарушениями сна, эксплозивными вспышками, злоупотреблением психоактивными веществами; увеличение количества лимфоцитарных глюкокортикоидных рецепторов - с симптомами тревоги; повышенные уровни экскреции с мочой дофамина и норэпинефрина - с симптомами навязчивостей ( Mason J . W . et al ., 1988; Yehuda R . et al ., 1992). Вполне возможно, что при лечении ПТСР в будущем окажутся высокоэффективными новые фармакологические средства, нормализующие опиоидную функцию, антагонисты кортикотропин-рилизинг гормона, препараты, снижающие чувствительность глюкокортикоидных рецепторов и др. (Friedman M.J., 2000).

© 2005-2010 Кафедра психиатрии и наркологии СПбГМА
Designed by vas