Работы проф. Снедкова Е.В.

ВОПРОСЫ ПСИХОЛОГО-ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БЫВШИХ УЧАСТНИКОВ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ

Проф. Снедков Е.В.

Процесс лечения и реабилитации бывших комбатантов является весьма сложным, длительным и трудоёмким. Как известно, под реабилитацией понимается система государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, психологических и других мероприятий, направленных на нормализацию нарушенных и компенсацию утраченных функций организма, восстановление личного и социального статуса пациентов. Главной же детерминантой долгосрочных психосоциальных последствий участия в войне в конечном счёте оказывается экономическое благосостояние общества. К сожалению, говорить всерьёз о существовании в нашей стране хотя бы зачатков государственной системы реабилитации участников локальных войн не приходится. Более того, наше общественное сознание до сих пор не может размежевать политические и психологические аспекты последних войн, "отделить войну от солдата", сформировать социально-положительный образ ветерана.

Аналогичная ситуация некоторое время наблюдалась в США после войны во Вьетнаме. Непопулярность войны, участие некоторых солдат в позорных жестокостях отрикошетили на жертвы боевой психической травмы. Обыватели не желали знать об их опыте. Ветеранов восприняли как угрозу для общества; доходило до открытых оскорблений ("обученные убийцы", "наркоманы" и т.д.). Однако в результате усилий интеллигенции, учёных, ветеранского движения на рубеже 80-х годов были созданы комиссия Сената по делам ветеранов, национальный комитет по реабилитации ветеранов, комитет главного медицинского управления по посттравматическому стрессовому расстройству (ПТСР), национальный центр координации исследований ПТСР и централизованная служба помощи ветеранам. Управление по делам ветеранов имеет свыше 500 специализированных центров, где ветераны с ПТСР получают курсы амбулаторного и стационарного лечения по дневной и вечерней программам.

Задачей первого этапа лечения является снижение интенсивности "ядерных" симптомов ПТСР. На правительственном, административном, семейном и индивидуальном уровнях должна реализоваться "программа второго поколения", сосредоточенная на социальной реинтеграции и реабилитации ветеранов. Индикатором нуждаемости в помощи считается не диагноз, а наличие социальной дисфункции. Важное значение нужно придавать обеспечению всесторонней социальной поддержки ветеранов, устранению у них чувства вины, поощрению позитивных сторон их боевого опыта - самоуважения, копинг-навыков, боевого братства.

В литературе освещается широкий набор психотерапевтических методов лечения ПТСР. Используются когнитивно-поведенческие, семейные и групповые методы, кризис-ориентированная интервенция, гештальт-терапия, гипноз, наркопсихотерапия. Описываются разные варианты процедур поведенческой терапии, способствующих десенситизации к представлениям и стимулам, напоминающим о пережитом. Используется опыт терапевтических сообществ типа Анонимные Алкоголики; разработана программа реабилитации ветеранов "Двенадцать шагов", впоследствии адаптированная и изданная на русском языке для бывших участников афганской войны.

Возможности психотерапевтических методов ограничены при лечении таких симптомов "военного" ПТСР, как репереживания, отгороженность, эмоциональное притупление, вегетативная гиперреактивность,. Однако и стандартная психофармакотерапия оказывается малоэффективной. Ни один из эталонных антидепрессантов полностью не устраняет т.н. «первичные» симптомы ПТСР (навязчивые воспоминания, эмоциональное притупление, избегание связанных с боевым опытом стимулов); к тому же, из-за побочных эффектов эти препараты плохо переносятся. Использование бензодиазепинов ограничено по причине особой склонности пациентов к формированию лекарственной зависимости. Подбор оптимального лечения усложняется частой коморбидностью ПТСР с депрессией, тревожными и паническими расстройствами, импульсивностью, токсикоманией, психосоматозами, органической патологией.

Установление данных о значительной вовлеченности в патофизиологию ПТСР серотонинергической системы ( Southwick S . M . et al ., 1994) открыло перспективы для использования при этом расстройстве антидепрессантов второго и третьего поколений. Селективные ингибиторы реаптейка серотонина (тразодон, сертралин, флуоксетин, флувоксамин) успели зарекомендовать себя как действенные средства смягчения тревожно-депрессивной симптоматики, избегающего и токсикоманического поведения, отчужденности, стресс-уязвимости, вегетативной гиперактивации. Однако эти препараты оказывают эффект лишь у части больных, а в ряде случаев усиливают и без того характерную для ПТСР бессонницу. Более обещающими оказались результаты применения антидепрессантов, обладающих одновременно и норадренергическими, и серотонинергическими свойствами (миртазапин, венлафаксин) или способностью одновременно блокировать и серотониновые рецепторы, и обратный захват серотонина нервными окончаниями (нефазодон). Обладая хорошей переносимостью, эти новые антидепрессанты показывают широкий спектр воздействия на симптоматику ПТСР, в т.ч. в случаях хронического фармакорезистентного течения с наличием коморбидной патологии (Hamner M.B., Frueh B.C., 1998; Connor K.M. et al ., 1999; Zisook S. et al ., 2000).

Собственный опыт применения миртазапина (ремерона) в терапии участников боевых действий с клинически верифицированным диагнозом ПТСР, развившегося через 3-7 недель после эвакуации из зоны вооруженного конфликта, показал, что с первых дней лечения пациенты отмечали внутреннее успокоение, улучшение сна, ослабление навязчивых воспоминаний и повторяющихся кошмарных сновидений. Статистически достоверное снижение интенсивности симптомов по кластерам «тревожность», «насильственные репереживания», «нарушения сна» и «вегетативная гиперактивация» происходило к концу первой недели терапии; по кластерам «депрессивная симптоматика» и «избегающее поведение / эмоциональное отчуждение» - к концу второй недели. Выраженность депрессии по шкале депрессии Гамильтона уменьшилась с 23,5 баллов в среднем в начале терапии до 14,2 к моменту ее окончания. В целом значительное улучшение произошло у 80% лечившихся. Побочные эффекты были слабыми и ограничивались ощущением сонливости и физической слабости; лишь в 5% случаев они оценивались как значительно влияющие на функционирование и, как правило, исчезали при уменьшении дозы. Для большинства пациентов оптимальной оказалась доза 15 мг/сут; в немалой степени это было связано с существенным психосоматическим истощением, обусловленным соматической патологией и предшествующим пребыванием в зоне боевых действий. Индекс эффективности ремерона при боевом ПТСР составил в среднем 2 балла (хороший терапевтический эффект с полной или почти полной редукцией симптомов и минимальной выраженностью побочных эффектов).

Таким образом, результаты предварительного исследования показывают высокую эффективность и перспективность использования миртазапина в лечении пострадавших с последствиями боевой психической травмы, в т.ч. с сопутствующей хирургической или терапевтической патологией. Препарат хорошо переносится и практически лишен холинолитических побочных эффектов. Это выгодно отличает миртазапин (ремерон) от трициклических антидепрессантов, применение которых у раненых и соматически больных нередко приводит к возникновению серьезных осложнений.

В целом, сообщения об эффективности указанных препаратов при ПТСР носят пока что предварительный характер; необходимо проведение двойных слепых, плацебо-контролируемых испытаний. Принципиально новым способом коррекции серотонинергической дисрегуляции при ПТСР может оказаться создание препаратов, способных восстанавливать нарушенную нейромодуляцию высвобождения серотонина (например, антагонистов вещества P).

Другим направлением фармакотерапии ПТСР является устранение симптомов, связанных со стресс-активацией лимбического возбуждения и гиперреактивностью симпатической системы (тревога, навязчивые воспоминания, кошмарные сновидения, диссоциативные реакции, вегетативная дистония). В этих целях успешно применяются стимуляторы пресинаптических ? 2 -адренорецепторов (клонидин), ?-адреноблокаторы (пропранолол). Имеются сообщения об эффективном использовании в этих целях ингибиторов ГАМК-трансферазы, в частности, вальпроатов (депакина, дивалпроэкса) ( Fesler F . A ., 1991; Clark R.D., 1999). Однако соли вальпроевой кислоты практически не влияют на «избегающий» паттерн поведения и признаки эмоционального притупления. Похоже, этого недостатка лишен другой антиконвульсант – ламотриджин, ингибитор высвобождения глутамата (Hertzberg M.A. et al ., 1999). Кстати, в свете этих данных, косвенно свидетельствующих о дисфункции глутаматергической системы при ПТСР, перспективно изучение возможностей применения агонистов NMDA -рецепторов. По всей видимости, перечисленные препараты следует рассматривать в качестве дополнения к базовой терапии серотонинергическими антидепрессантами. Разработку оптимальных схем комбинированной терапии ПТСР следует считать одним из приоритетных направлений в данной области.

Несмотря на очевидный прогресс, диагностика и коррекция последствий боевой психической травмы по-прежнему относятся к числу наименее изученных вопросов в медицине. Пока нет ни методов терапии, способных отчётливо снижать посттравматический стресс, ни общесогласованной феноменологии, на которой можно такую терапию базировать. Дальнейший поиск патогенетически обоснованных способов лечения, несомненно, будет связан с успехами в изучении уникальной нейробиологии ПТСР. В частности, представляют несомненный интерес данные B.A. V an der Kolk et al. (1985) о связи наблюдаемой при ПТСР нейроэндокринной аномалии с дисфункцией опиоидной системы. Применение высоких доз опиатного антагониста налмефена позволило H . Glover (1993) редуцировать симптомы эмоционального притупления, кошмарные сновидения, навязчивые ретроспекции, агрессивность. Установлено также, что выявляемая у ветеранов с ПТСР дисрегуляция гипоталамо-питуитарно-адреналовой системы коррелирует с нарушениями сна, эксплозивными вспышками, злоупотреблением психоактивными веществами; увеличение количества лимфоцитарных глюкокортикоидных рецепторов - с симптомами тревоги; повышенные уровни экскреции с мочой дофамина и норэпинефрина - с симптомами навязчивостей ( Mason J . W . et al ., 1988; Yehuda R . et al ., 1991; 1992). Вполне возможно, что при лечении ПТСР в будущем окажутся высокоэффективными новые фармакологические средства, нормализующие опиоидную функцию, антагонисты кортикотропин-рилизинг гормона, препараты, снижающие чувствительность глюкокортикоидных рецепторов и др. (Friedman M.J., 2000).

В обобщенном виде основные принципы лечения и реабилитации участников войн с боевыми стрессовыми расстройствами можно сформулировать следующим образом.

•  Консолидация сил и средств психолого-психиатрической помощи на единой организационно-методической основе, учитывающей реальный объем необходимых психопрофилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий.

•  Мониторинг динамики боевого стресса среди комбатантов с использованием простых и надежных экспресс-методов, унификация и прогностическая направленность диагностики боевой психической травмы и сортировки пострадавших.

•  Своевременное выявление латентной стадии и начальных (предпатологических) проявлений боевой психической травмы, безотлагательность психокоррекционных и восстановительных мероприятий.

•  Широкое использование внегоспитальных и полустационарных форм оказания помощи; экоцентризм вместо изоляции пострадавших от окружающей среды.

•  Патогенетическая обоснованность терапевтических подходов с учетом специфики биологических, психологических и социальных факторов, определяющих формирование и динамику боевой психической травмы.

•  Комплексность, последовательность и преемственность лечебно-реабилитацион­ных программ.

•  Обеспечение социальной поддержки, ориентация на позитивные стороны боевого опыта и индивидуальные ресурсы пациента, реадаптация к условиям мирной жизни, устранение готовности к психопатологическому синдромообразованию.

В заключение следует отметить, что несмотря на очевидный прогресс, лечение и реабилитация комбатантов с ближайшими и отдаленными последствиями боевой психической травмы по-прежнему относятся к числу наименее изученных вопросов в медицине. Перспективы решения проблемы усматриваются в совершенствовании организационно-штатной структуры психиатрической помощи, улучшении финансирования реабилитационных программ и активизации научных исследований в данной области.

Решение вытекающих научных и практических задач станет возможным лишь в случае поддержки со стороны государства и медицинской общественности. "Нажитая инвалидность есть нечто такое, что наживается, но что точно так же может быть целым рядом мероприятий и предупреждено. Изучение генеза и развития этой формы должно иметь своим последствием не панику или пессимизм, а бодрость и уверенность в возможности справиться с этим заболеванием" (Ганнушкин П.Б., 1930). Перспективным направлением дальнейших научных исследований является междисциплинарный подход. Практическое решение проблемы будет осуществимо при осознании обществом истинного масштаба медицинских и социальных последствий военного травматизма, при ответственном отношении государства к задачам сохранения здоровья нации.

© 2005-2010 Кафедра психиатрии и наркологии СПбГМА
Designed by vas