Работы проф. Снедкова Е.В.

Е.В. Снедков, В.М. Лыткин

ПРОБЛЕМА ЛИЧНОСТНЫХ ТРАНСФОРМАЦИЙ У КОМБАТАНТОВ

Адаптация личности к боевым условиям определяется спецификой длительного пребывания в жизнеопасной ситуации. Для выживания и выполнения поставленных задач в этих условиях необходимо изменить прежние представления о социальных нормах поведения и о ценности жизни, нужно стать агрессивным и ожесточённым, подавить в себе чувствительность. Перестройка характера и мировосприятия происходит на фоне накапливающихся патопсихологических и патофизиологических изменений.

Оказавшись в обстановке смертей и страданий, большинство людей переживают экзистенциальный кризис, переживание смыслоутраты [ 7 ] . Ещё А.В. Гервер (1915) описывал в своих наблюдениях склонность комбатантов к размышлениям о диком самоистреблении людей с утратой веры в человечество, в цели существования. Согласно C.F. Shatan (1978), атмосфера убийств и разрушений, террора и противостояния террору приводят к чувственной дезориентации и диссонансу восприятия. Стиль аффектов, мышления, ощущений меняется, когда действительность войны заслоняет собой действительность мирной жизни. Постоянная угроза повторения событий формирует параноидность, недоверие, враждебность. Выработка необходимых в войне агрессивных качеств происходит путём психологической регрессии, ломки характера, подавления чувствительности. Отношения становятся заряженными большим потенциалом тревоги, вины и обиды. Горе остается инкапсулированным в памяти, "сжатым". То, что обыватели принимают за циничное разочарование ветеранов - в действительности застывшая апатия от избытка смертей и лишений. Приобретение нового восприятия заканчивается "видоизменением личности".

Стрессорное воздействие не ограничивается потрясающими сенсорными впечатлениями, их информационно-семантическим значением. Организм длительно испытывает чрезмерное физическое напряжение, нарушение его биологических ритмов и привычных режимов жизнедеятельности. Суммарная интенсивность стресса зависит от множества причин - в частности, от способа ведения боевых действий, применяемых средств поражения, климатогеографических и других экологических особенностей театра военных действий (ТВД). Подвергаясь боевым стрессорам, личность остаётся открытой и даже становится более уязвимой для психотравм и иных экзогений, присущих обычной жизни. Многообразие комбинаций патогенных факторов обусловливает полиэтиологичность боевых стрессовых расстройств, а многократная повторяемость однородного экстремального воздействия - определённую однотипность их клинических проявлений. Хотя речь идёт о комплексной экзогении, мультифакториальная природа боевой психической травмы (БПТ) отнюдь не означает рассмотрения её с позиций кондиционализма, замены понятия причины случайным совпадением вызывающих болезненный процесс условий. Специфика БПТ обусловлена особой приспособительной перестройкой психофизиологических процессов и особым эмоционально-смысловым контекстом переживаний. Поэтому частно-патологический стереотип развития, клинического оформления и динамики стрессовых расстройств, связанных с более или менее продолжительным участием в войне, имеет ряд существенных отличий как от обычных неврозов, так и от психогений катастроф.

Участие в войне сопровождается формированием диффузных, стойких изменений характера. Совокупность этих изменений у ветеранов настолько типична, что некоторые авторы рассматривают их в рамках своеобразной "комбатантной акцентуации". Во-первых, в боевых условиях формируется специфический комплекс виновности. Этому способствуют механизмы выделенных В.Н. Мясищевым (1960) невротических конфликтов: несоответствия между возможностями личности и предъявляемыми к ней требованиями, между стремлением выполнить долг, боязнью проявить трусость и желанием выжить, между этическими надстройками и необходимостью убивать. Не менее актуально чувство вины перед оставшимися воевать и перед погибшими товарищами, а также вины за проявленную жестокость. С комплексом виновности связывают преобладание депрессивных картин и саморазрушающего поведения. Впоследствии он проецируется на все межличностные отношения, часто ведёт к распаду семей, к поглощённости идеями самоубийства, к суицидам, злоупотреблению алкоголем и наркотиками.

Согласно данным нашего комплексного клинико-психопатологического и патопсихологического исследования 300 комбатантов, в среднем на 9-10 месяце пребывания в зоне боевых действий существенно ухудшалось межличностное взаимодействие. Достоверно чаще проявлялись конфронтация в коллективе и импунитивные стратегии "бегства из ситуации": суицидальные попытки, уходы из расположения части. Неприязнь к окружающим, ценностно-нравственный кризис и направленность поведения на разрушение экстремальной среды достигали апогея на 11-12 месяце. В этот период увеличивалась склонность к агрессии, вплоть до совершения убийств, и к аутоагрессии с завершёнными самоубийствами. В дальнейшем в психопатологических проявлениях всё больше нивелировались индивидуальные различия и возрастали установки на групповую сплочённость, как на единственно перспективный способ выживания. При этом, на фоне прогрессирующего углубления личностной деформации, снижения критичности, деструкции прежних ценностей, к 15-17 месяцу службы в условиях ТВД преобладающими формами поведенческих девиаций становились участие в групповых правонарушениях, кражах военного имущества, бесчинствах по отношению к местному населению. Таким образом, параллельно стрессорной экспозиции поведение становилось всё более регрессивным; пассивные дизадаптивные реакции сменялись активно-разрушительными насильственными действиями. Хотя эти формы поведенческого реагирования противоположны, своим личностным смыслом они чаще всего имеют неприятие и отвержение угрожающей внешней среды [5].

Корреляции показателей тестовых методик с продолжительностью пребывания в условиях ТВД при анализе различных вариантов боевых стрессовых расстройств показывали нарастание тревоги, подавленности, снижения критики, склонности к реализации эмоционального напряжения в непосредственном поведении.

Е.А. Шевалёв (1937) объяснял природу "военного психотравматизма" условно-рефлекторной фиксацией специфических психических образований под воздействием многократной травматизации. Включение в динамику психической жизни качественно новых стабилизированных ингредиентов вносит в неё определённую дисгармонию; формируется своеобразная нажитая психопатизация личности. Её затяжности, "запоздалой реактивности" могут способствовать как некоторые свойства личности, так и присоединяющийся органический процесс.

Сущность реактивных психобиологических трансформаций в боевой обстановке заключается в повышении специфической устойчивости организма к воздействию боевых стрессоров, закреплению памятного следа поведенческих навыков, имеющих первостепенное значение для сохранения жизни и выполнения поставленных задач. Совершенство специфической адаптированности к стрессорным влияниям боевой обстановки возрастает с увеличением продолжительности пребывания в этих условиях. Соответственно, более устойчивыми, специализированными становятся следующие приспособительные проявления:

- восприятие окружающей среды как враждебной;

- гиперактивизация внимания, тревожная настороженность, автоматизация навыков;

- готовность к импульсивному защитному отреагированию на угрожающий стимул в виде укрытия, бегства либо агрессии и физического уничтожения источника угрозы;

- сужение эмоционального диапазона, стремление к "уходу" от реальности и от оценки ряда нравственных проблем;

- эффективное межличностное взаимодействие в микрогруппе, включающее способность к коллективной индукции;

- способность к моментальной полной мобилизации сил с последующей быстрой релаксацией;

- соответствующее экстремальному режиму психического функционирования нейровегетативное обеспечение.

Адаптационный механизм определяет типичные черты нажитых личностных трансформаций и подлежащих нейрометаболических сдвигов, несоответствие закрепившихся в боевой обстановке защитно-приспособительных эмоционально-поведенческих стереотипов условиям мирной жизни.

Изменения организма под влиянием действующих на него факторов среды имеют свой предел. Если это воздействие количественно превышает уровень нормы его адаптации, он теряет способность к формированию новых адаптационных реакций и изменений фенотипа, т.к. возможность перестройки структурно-функциональных связей оказывается исчерпанной. Резко контрастируя в последующем с требованиями обычной среды, эти приспособительные трансформации становятся причиной дизадаптаций и ведущими клиническими симптомами боевых стрессовых расстройств.

Наиболее характерным оказалось нарастание дефензивных черт: особой ранимости и сенситивности, повышенной чувствительности к несправедливостям, потребности в щадящей социальной нише наряду с такими особенностями, как недоверчивость, индивидуалистичность, нонконформность и импульсивность. Одновременно нарастали ощущение вины, оппозиционность и склонность к алкоголизации. Всё это, очевидно, и является тем самым качественно новым стабилизированным ингредиентом, который наслаивается на личностную структуру "устойчивых" к боевому стрессу индивидов стенического склада, обусловливая её глубокую дисгармонию. У лиц с акцентуациями тревожно-астенического круга конституциональные и ситуационные факторы "действуют в одном направлении"; в этом - одно из объяснений меньшей вероятности формирования у них хронического посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Тревожность у стеничного субъекта квалифицируется как болезненное состояние; её усиление у тревожно-мнительного не воспринимается как перемена ни им самим, ни окружающими. Более того, у тревожно-астеничных наблюдается "эустрессовый" вариант изменений характера - по типу роста личности, в направлении "от патологии к норме".

Совокупность нажитых в боевой обстановке характерологических деформаций в обобщённом виде может быть обозначена как изменение личности по дефензивно-эпилептоидному типу. Это изменение является "базой" психопатологических проявлений БПТ: своеобразных сочетаний тревожности, недоверчивости, отгороженности, хронического ощущения угрозы и собственной изменённости с идеями самообвинения, суицидальными тенденциями, импульсивностью, дисфориями, злоупотреблением психоактивными веществами. В зависимости от индивидуальных констелляций образующих факторов, выраженность нажитого изменения личности варьирует от скрытой акцентуации до грубой психопатизации; к нему может присоединиться циркадно-витальный, диссоциативный или органический радикал. Если в обычной мирной жизни нажитые личностные дисгармонии ("краевые психопатии") формируются под влиянием неблагоприятных внешних факторов годами, то в экстремальных условиях боевой обстановки для этого бывает достаточно 6-8 месяцев. Необходимо учесть, что при возрастающей интенсивности стрессорного воздействия сроки формирования БПТ значительно сокращаются.

В ряде наблюдений нажитые изменения личности трактуются как "синдром выживания", или атипичная депрессия. Трансформация личности может возникнуть после первого убийства врага или после гибели друга. Первичная реакция на такую травму может быть внешне незаметной или сопровождаться острой психической дезорганизацией. После возвращения с войны остаётся привычка оценивать окружающее с точки зрения потенциальной опасности, и малейшая провокация может внезапно вызвать агрессию. Частые дисфории приводят к алкоголизации и снижению работоспособности [ 6 ] .

Ошибочно усматривать в "военной" трансформации личности некий неизбежный потенциал "аморальности" и "криминогенности". Сформированные в войне установки на братство и справедливость, самоотверженная, альтруистическая направленность инициативного поведения во многих случаях определяют всю последующую жизнь основной массы ветеранов. Но их реактивное, защитное поведение может искажаться нажитыми, идущими с "периферии" личности чертами уязвимости и взрывчатости. Истинная же склонность к антиобщественным действиям среди участников войн не выше и не ниже, чем в остальном населении.

Реактивный компонент, представляющий собой реакцию психологической защиты и клинически проявляющийся позитивной симптоматикой, содержат в себе любые психические болезни; в силу этого он не может определять их нозологическую специфичность. Форма психической болезни определяется типичными для неё негативными расстройствами, их характерным соотношением с позитивной (реактивной) симптоматикой. Следует помнить и о том, что патогенез является процессом динамическим, в котором причина и следствие могут меняться местами. К сожалению, "осевые" симптомы в перечень диагностических критериев ПТСР не вошли. ПТСР, в официальном описании, не более чем синдром - типовое неспецифическое патологическое состояние, которое может встречаться в структуре целой группы разных психических заболеваний.

Негативная симптоматика боевой психической патологии довольно полно отражена в рубрике F 62.1 МКБ-10 - "Хроническое изменение личности после переживания катастрофы". Однако его диагностические критерии предусматривают, что личностное изменение является хроническим исходом ПТСР, причём ПТСР должно просуществовать не менее двух лет, прежде чем станет возможным установление этого диагноза. По нашему мнению, всё происходит наоборот: вначале формируется патогенетический механизм - новые реактивные способности, стойкие приспособительные изменения, pathos болезни, и намного позже, часто после возвращения к мирной жизни, иногда минуя длительный латентный период, под влиянием тех или иных дополнительных вредностей, манифестирует nosos боевой психической патологии, т.е., динамический, текущий процесс.

В условиях ТВД нозоспецифические психические расстройства встречаются довольно редко, они приобретают значительную распространённость и нередко прогрессируют после выхода из жизнеопасной обстановки. Здесь нет ничего общего ни с механизмом истерической фиксации, ни с пресловутыми рентными установками. Причина в том, что приспособительные изменения, полезные и целесообразные в боевых условиях, в противоположной им обычной среде оказываются негативными, дизадаптирующими.

Одной из основных проблем реадаптации ветеранов является полная противоположность деструктивной действительности войны мирным условиям. Свыше 40% воевавших солдат не могут войти в обычную жизнь. Они замкнуты и подозрительны, считают себя обманутыми и преданными обществом, не признают никаких авторитетов, проявляют склонность к агрессии и насилию, страдают от бессонницы и кошмаров, переживают чувство вины оставшегося в живых, внутренней изменённости, беспомощности, униженности и перечёркнутого будущего. Они неспособны забыть свой боевой опыт и наделить его смыслом. Внутренний покой обеспечивается созданием в душе "мёртвого пространства", где воспоминания отрезаны от их эмоционального импульса. Ценой этого покоя является отчуждение, создающее препятствия к установлению близких взаимоотношений, к способности любить и доверять. Отмечаются высокий уровень негативных аффектов, охлаждение к близким, грубость или, наоборот, детская зависимость; в семьях высока частота разводов. Многие злоупотребляют наркотиками и алкоголем. Часто наблюдаются состояния депрессии или утраты контроля над импульсами. Констелляция психопатологических симптомов отрицательно сказывается на их профессиональном и социальном функционировании.

Условно разграничивая лечение, как устранение позитивной симптоматики, и реабилитацию, как смягчение дефицитарных расстройств, можно прийти к выводу, что реабилитация участников боевых действий должна начинаться задолго до возникновения у них разного рода декомпенсаций.

Библиография:

1. Антонян Ю.М., Гульдан В.В. Криминальная патопсихология. - М.: Наука, 1991. 248 с.

2. Гервер А.В. О душевных расстройствах на театре военных действий // Русский врач. - 1915. - N 34. - C. 793-800; - N - C. 817-821; - N 36. - С. 841-844.

3. Мясищев В.Н. Личность и неврозы. - Л.: Изд-во ЛГУ. - 1960. - 426 с.

4. Шевалёв Е.А. Течение и исход реактивных состояний, связанных с психической травмой // Невропатология и психиатрия. - 1937. - Т. VI., Вып. 9. - С. 3-20.

5. Everly G.S. Jr. Psychotraumatology: a two-factor formulation of posttraumatic stress // Integr. Physiol. Behav. Sci. - 1993. - Vol. 28, N 3. - P. 270-278.

6. Shatan C.F. Stress disorders among Vietnam veterans: The emotional content of combat continues // Stress disorders among Vietnam veterans / Ed. Ch.R. Figley. - New York: Brunner & Mazel, 1978. - P. 43-52.

7 . Williams-Keeler L., Milliken H., Jones B. Psychosis as precipitating trauma for PTSD: a treatment strategy // Am. J. Orthopsychiatry. - 1994. - Vol. 64, N 3. - P. 493-498.

© 2005-2010 Кафедра психиатрии и наркологии СПбГМА
Designed by vas