Работы проф. Снедкова Е.В.

КОНВЕРСИОННЫЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ВЗРЫВНЫХ КОНТУЗИЯХ

Е.В. Снедков

Кафедра психиатрии и наркологии
Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова

В Великую Отечественную войну воздушные контузии составили 9,1% от общего числа боевых черепно-мозговых травм. Массивное применение противником современного огнестрельного оружия, групповых средств поражения и минно-взрывных устройств во время боевых действий в Афганистане и в Чечне обусловило увеличение этого показателя (по нашим данным – до 74,1%). Приводим результаты собственных наблюдений.

Внешне пострадавшие в первые 2-3 суток после контузии производили впечатление как бы ошеломлённых, выглядели вялыми, малоподвижными, замедленно воспринимали инструкции, старались прилечь. Постоянными были жалобы на ощущение давления, распирания, шума, звона, жара внутри головы и в ушах, стеснение в груди, затруднённость дыхания, чувство сжатия в области сердца, тяжесть в теле, боли в мышцах, сухость во рту. Наблюдались застывшая мимика, гиперемия лица, синюшность кистей, поверхностное дыхание, ослабление перистальтики кишечника, метеоризм, запоры, брадикардия, приглушённость сердечных тонов, умеренное снижение артериального давления и температуры тела, анорексия. Ни в одном из наблюдений не встречалось «экзогенных реакций» типа делириозного, аментивного, корсаковского синдрома. Однако было характерно сочетание соматовегетативных, психомоторных и витально-аффективных расстройств, на что и прежде обращали внимание многие фронтовые психиатры - Н.А. Вырубов (1915), В.К. Хорошко (1916), И.С. Гуревич (1946), А.В. Снежневский (1947).

У 44,2% пострадавших наблюдалась конверсионная симптоматика. Симптомы выпадения функций слуха и речи имели разную выраженность - от частичной глухоты и дизартрии до полного сурдомутизма. Реже встречались изолированные гиперкинезы конечностей. При этом конверсионные симптомы никогда не встречались при тяжёлых сочетанных ранениях. Одновременно выявлялись болевая и температурная гипестезия кожи лица, слуховых проходов, конъюнктивы, слизистой ротовой полости; неспособность высунуть язык более чем на 0,5-1 см. Похожие явления у контуженных ранее отмечали и другие врачи (Вырубов Н.А., 1915; Суханов С.А., 1915; Аствацатуров М.И., 1939; Гольденберг С.И., 1943; Гиляровский В.А., 1954).

Данные неврологического обследования пострадавших свидетельствовали о диффузном поражении тканей головного мозга с вовлечением в патологический процесс центральных пирамидных путей, стволовых структур, задних рогов спинного мозга. Среди топически выявляемых локальных повреждений доминировали очаги полюсно-базальной локализации с симптомами поражения лобных и медиальной поверхности височных долей, ядерных образований продолговатого мозга и мозжечка. Церебральная дисциркуляция и гипоксия, повышение проницаемости капилляров, нарастание ацидоза и нарушения ионного состава крови в виде гипоосмолярности являлись причиной развития отёка-набухания мозговой ткани и ликворной гипертензии. Состояние вегетативного тонуса характеризовалось общим преобладанием парасимпатической активности, достигавшей максимального звучания к исходу 10-х суток с последующим плавным её ослаблением до уровня умеренной парасимпатикотонии.

Постоянным симптомом взрывных контузий являлись эйдетические эхомнезии. Пострадавших беспокоили многократно и однообразно повторяющиеся, как бы застывшие, но вместе с тем яркие, чувственно насыщенные визуализированные представления непроизвольно-персеверативного характера, фотографически воспроизводящие пережитое непосредственно перед травмой (вспышка взрыва, гибель сослуживца, панорама уличного боя и т.п.): «В глазах стоит война... постоянно вспышки перед глазами...», «Каждый раз перед глазами горящий БТР...». Словесное описание переживаний было крайне затруднённым, по типу алекситимии. Эхомнезии неидентичны воспоминаниям, поскольку были лишены обобщения. Они сопровождались репереживанием угрозы жизни с резкими тревожно-вегетативными проявлениями. Эти симптомы усиливало углубление торможения коры - к примеру, при закрывании глаз, засыпании, во время сна. Сон был прерывистым, беспокойным, с кошмарными сновидениями, в которых пострадавшие «продолжали воевать». G. Milian (1915) называл этот феномен «гипнозом битв»; E. Regis (1915), H. Ey et al. (1967) – «ониризмом военных действий» (onirisme des batailles); А.Г. Иванов-Смоленский (1945) – «боевым автоматизмом»; А.В. Снежневский (1947) – «образным ментизмом». В американской психиатрии его обозначают термином «вспышки прошлого» (flashbacks).

Адинамия в последующие дни сменялась состояниями повышенного настроения с расторможенностью, говорливостью (в т.ч. при наличии резкого заикания), импульсивными поступками, транзиторным снижением уровня личности. Пострадавшие обращали внимание экспрессивностью мимики, гиперемией лица с «затуманенным» взглядом; внешне они были похожи на опьяневших. На этом фоне легко, нередко по механизмам аффективной индукции, возникали вспышки раздражения, дисфорические реакции, слёзы и рыдания. В более тяжёлых случаях преобладали состояния подавленности и напряжённости с ощущением психического и физического дискомфорта, иногда сменяющиеся эмоциональной блёклостью и апатией.

Каждый пострадавший искренне стремился к выздоровлению. Наряду с этим преобладали гипогностические варианты реагирования на последствия травмы. Многие из них, считая себя «легкоранеными» и «виновными» перед погибшими и перед продолжающими воевать сослуживцами, несмотря на сохранявшуюся дизартрию, настаивали на скорейшем возвращении в подразделения, чтобы «помочь своим и отомстить за товарищей». Об участии механизмов «условной желательности» говорить не приходилось, поскольку из-за перегруженности этапа все пострадавшие с черепно-мозговыми травмами, независимо от их желания, эвакуировались в центральные лечебные учреждения. Данную особенность поведения контуженных отмечали другие психиатры и прежде (Хорошко В.К., 1916; Гуревич М.О., Сухарева Г.Е., 1947; Снежневский А.В., 1947).

Явлениям сурдомутизма была присуща характерная динамика: восстановление слуха происходило постепенно и раньше, чем речи. Речь восстанавливалась внезапно, после положительных или отрицательных эмоциональных воздействий, при пробуждении от кошмарного сна, в состоянии алкогольного опьянения. В одних случаях полное восстановление речи происходило одномоментно, в других случаях мутизм сменялся своеобразным заиканием - в виде равномерного замедления речи, сдваивания слогов и персеверации звуков («спа-па-па-си-сибо, до-до-до-о-ктор») без спастических нарушений дыхания и содружественных движений. С.Н. Давиденков (1916) в связи с этим расценивал такое заикание у контуженных как дизартрию, т.е. симптом неполной моторной афазии. Восстановление утраченных функций сопровождалось сильным эмоциональным переживанием: пострадавшие, выражая признательность, обнимали медперсонал и товарищей; некоторые плакали от радости. Характерно, что они оценивали перенесённое состояние как своего рода бесчувствие: «был как дерево». Заикание имело тенденцию к постепенной редукции, однако оно могло и значительно усилиться или возобновиться под воздействием психогенных моментов либо, к примеру, после употребления алкоголя. Более устойчивой оказывалась тревожная симптоматика с навязчивыми репереживаниями, повторяющимися кошмарными сновидениями и реакциями испуга на стимулы, ассоциативно связанные с войной (внезапный грохот или, например, включение света в палате посреди ночи).

Капитан Б., 1966 г. рождения, заместитель начальника штаба мотострелкового батальона. С детства очень эмоционален, общителен, пользовался симпатией окружающих. К лидерству не стремился, предпочитал интимно-дружеские отношения. В 1985 г. поступил в военное училище, по окончании которого проходит службу на офицерских должностях. С 5.01.95 г. участвовал в боевых действиях в Грозном. Ночью 12.01.95 г. вёл огонь из здания по позициям противника. Около трёх часов ночи под потолком взорвалась граната. Был отброшен в сторону, засыпан арматурой. Очнувшись через несколько минут, обнаружил, что утратил способность слышать и говорить. Ощущал сильную слабость, плохо видел, «голова была как в тумане». Эвакуирован в медицинский отряд специального назначения и затем в тот же день - во Владикавказский госпиталь.

При поступлении: выглядит растерянным, угнетённым. Малоподвижен, заторможен, мимика застывшая, мигание редкое. Плохо слышит, мутичен. С трудом может произнести гласные звуки. На вопросы отвечает письменно. Жалуется на резкое снижение слуха на оба уха, больше слева, отсутствие речи, головокружение, тяжесть и шум в голове, двоение в глазах, звон в ушах, слабость, стеснение в груди, тяжесть в теле, внутреннее напряжение, неспособность расслабиться, бессонницу. При закрывании глаз постоянно всплывает одна и та же картина - площадь перед президентским дворцом, горящий БТР, вспышка взрыва; при этом усиливается тревога.

Неврологически - слабость конвергенции глазных яблок, горизонтальный нистагм установочного характера. Сухожильные рефлексы оживлены, рефлексогенные зоны расширены. Хоботковый рефлекс, рефлекс Маринеску-Радовичи с двух сторон. Болевая гипестезия лица. В позе Ромберга пошатывание без сторонности. Тремор век, пальцев вытянутых рук. Пульс - 64 в 1 минуту, ритмичный. АД = 100/60 мм рт. ст. Акрогипергидроз. Парасимпатикотония. Вегетативное обеспечение деятельности избыточное.

Глазное дно: лёгкая стушёванность границ дисков зрительных нервов с носовой стороны. Вены широкие, извитые, артерии сужены. Шёпотная речь справа 2,8 м, слева 2,5 м. Аудиограмма - двустороннее понижение слуха по типу нарушения звуковосприятия.

Диагноз: Взрывная акубаротравма, контузия головного мозга. Стрессовая реакция конверсионно-тревожного типа с явлениями сурдомутизма.

В течение трёх суток состояние без существенной динамики, заторможенность несколько уменьшилась. Письменно жалуется на кошмарные сны, стереотипно воспроизводящие события перед взрывом, «прокручиваются сцены боя, страшно, в поту просыпаюсь». «Трудно соображать, события путаются. Боюсь оставаться один, кажется - что-то случится, опять граната прилетит. Слышу издалека, как будто в ушах вата, во рту сухость, аппетита нет, мышцы болят». Сообщает о больших потерях в батальоне, при этом плачет, «жалко пацанов». Отмечается задержка стула.

Проведено тиопентал-кофеиновое растормаживание, во время которого наблюдались катартические явления с усилением тревоги, переживанием сцен боя. Мутизм сменился резким заиканием. Речь громкая, замедлена по темпу, с многократным повторением слогов. В следующие дни слегка экзальтирован и эйфоричен, лицо гиперемированное, походка шаткая. Много говорит, рассказывает подробности боевых действий, фиксирован на этой тематике, начинает плакать. Считает себя виновным перед погибшими сослуживцами, «надо было не так действовать», настаивает на выписке. Критика к своему состоянию ослаблена. По-прежнему беспокоят бессонница, кошмары, страхи, неожиданные вздрагивания.

Ещё через 4 дня отмечает ухудшение самочувствия, внутренне напряжён, дисфоричен, настроение снижено. Написал рапорт с требованием отправить его в часть, угрожает в противном случае «всех раздолбать». Заявляет, что там он будет полезнее, «я имею опыт, знаю обстановку, только при возвращении к своим смогу успокоиться». Сохраняющееся резкое заикание считает несущественным. Не может объяснить причин своего состояния: «не могу понять, что-то должно случиться, плохое или хорошее, в любой момент готов взорваться». Тонус парасимпатического отдела вегетативной нервной системы уменьшился. Избыточность вегетативного обеспечения деятельности увеличилась.

На фоне проводимого лечения к концу второй недели стал спокойнее, улучшились сон, аппетит, полностью восстановился слух, уменьшилась выраженность дизартрии. Однако так же трудно засыпать, беспокоят навязчивые воспоминания о пережитом, при просмотре телерепортажей о войне становится взбудораженным. Эвакуирован в Ростовский окружной госпиталь.

Сравнительный анализ двух групп контуженных – с наличием конверсионных расстройств (группа 1) и без таковых (группа 2) – показал следующее. Характерным условием для возникновения конверсионной симптоматики явилось непродолжительное пребывание в условиях театра военных действий (в среднем, 0,47 мес. в группе 1 и 4,33 мес. в группе 2; p<0,01). Агрессивный паттерн поведения в преморбиде отмечался, соответственно, в 14 и в 54% случаев (p<0,05). В 74% наблюдений имело место сочетание конверсионных нарушений с тревожно-обсессивной симптоматикой в виде страхов, настороженности, ярких навязчивых реминисценций, образного ментизма, повторяющихся кошмарных сновидений, затруднённого засыпания и частых пробуждений, болезненного чувства вины «оставшегося в живых» перед сослуживцами (во 2-й группе эти симптомы наблюдались в 44% случаев; p<0,05). Только в 16% случаев наблюдались собственно истерические проявления - демонстративность, внушаемость, эгоцентризм, гиперэкспрессивность эмоций и т.п. (значимые различия с группой 2 отсутствовали). Результаты патопсихологического исследования с помощью тестов Спилбергера-Ханина и Кельнера выявляли у контуженных с конверсионными расстройствами более высокий уровень тревожности (p<0,05), тогда как по шкале истерии СМОЛ отмечено лишь незначительное повышение (58,8 Т-баллов), не имеющее достоверных различий (p>0,3) с группой контуженных без симптомов конверсии (53,9 Т-баллов) и обусловленное, на наш взгляд, усилением эмоциональной лабильности церебропатического генеза. Любопытной диагностической находкой оказались достоверно более высокие показатели экстравертированности (по тесту Айзенка) в группе 1 (в среднем, 17,5 баллов против 12,3 в группе 2; p<0,01), контрастирующие со значительным ограничением их способности к коммуникации вследствие явлений сурдомутизма и общей заторможенностью.

Итак, если вернуться к диагностике истерии в понимании Ж.-М. Шарко (1885), основанной на выявлении «истерических стигматов»: угнетения рефлексов со слизистых, расстройств чувствительности и др., то конверсионные феномены, возникающие в остром периоде взрывных контузий - безусловно, истерические. Однако их истерическая природа должна быть отвергнута, если рассматривать конверсионные явления с позиций психоанализа, согласно которым их возникновение связано с механизмами «вытеснения неразрешенного аффекта в соматическую сферу», «бегства в болезнь», манипулятивного поведения, самодраматизации, самовнушаемости, «условной желательности» симптомов. Попытки вычленения органической или психологической обусловленности симптоматики при взрывных контузиях вообще обречены на неудачу, поскольку причинные факторы воздействуют одновременно, образуя единый патогенетический комплекс и общую клиническую картину, которую можно расценить как ещё один вариант «реакций экзогенного типа», описанных K. Bonhoeffer (1917). Кстати, Н. Oppenheim (1889) - автор термина «травматический невроз», Г.Е. Шумков (1904), Н.А. Вырубов (1915), Н.Н. Тимофеев (1947), считавшие «контузионный психоневроз» самостоятельной нозоформой военного времени, полагали, что основой его клинических проявлений является «органическая патогения» со специфическими молекулярными изменениями в мозге. Фиксации сенсомоторных нарушений, равно как и иных сопутствующих детонационным поражениям мозга психопатологических симптомов, способствуют тревожно-обсессивные и персеверативные механизмы. При этом клиническая картина взрывных контузий обнаруживает ряд аналогий критериям МКБ-10 для посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) - состояния, вовсе необязательно ассоциируемого с физической травмой.

Другой особенностью взрывных контузий является наличие симптомов, поразительно напоминающих центральные и периферические эффекты морфина. К таковым можно отнести психомоторную заторможенность, сменяющуюся эйфорией и в дальнейшем - дисфорическими состояниями или апатией, брадикардию, снижение АД, ослабление перистальтики кишечника с запорами и метеоризмом, стеснение дыхания, вероятно, обусловленное угнетением дыхательного центра и бронхоспазмом. Таким образом, участие опиоидергической системы в патогенезе воздушных контузий представляется весьма и весьма вероятным. Другим аргументом в пользу сказанного являются деперсонализационные включения, обусловленность которых избытком ЭОП показал Ю.Л. Нуллер (1992).

Нам осталось изложить гипотетические предположения относительно патогенеза конверсионных расстройств при взрывных контузиях.

Эндогенные опиоидные пептиды (ЭОП) - эндорфины и энкефалины, как известно, выполняют антиноцицептивную функцию. Их анальгетическая мощность в 50-100 раз превышает эффект морфина; период полураспада составляет около 10 дней. Мало изменяя порог ощущений, они значительно повышают порог болевой чувствительности и вызывают торможение большинства нейронов почти во всех отделах головного мозга. Спектр физиологических эффектов ЭОП не ограничивается блокадой афферентных импульсов. ЭОП оказывают анксиолитический, антидепрессивный и антиагрессивный эффект, замедляют угасание временных связей, участвуют в механизмах долговременной памяти, способствуют приобретению и закреплению новых элементов поведения, увеличивают совершенство адаптивных поведенческих реакций в экстремальных условиях. Одним из психотропных эффектов ЭОП, по-видимому, является блокада аффектов, лишение информации её эмоционального компонента (Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н., 1988). Соответственно, в стрессовых ситуациях увеличивается синтез опиоидных субстанций ( Emrich   H . M ., 1984). Было установлено, что уровень ЭОП в ликворе у участников боевых действий без ранений примерно в 2, а у получивших взрывную травму - в 3-3,5 раза превышает аналогичные показатели у здоровых лиц, находящихся в обычных условиях (Новиков В.С. и др., 1995). Воздействие взрывной травмы приводит к активизации опиоидергической системы преимущественно в зонах повреждения и в лимбических структурах, всегда доминирующих при адаптации к необычным по силе и модальности стрессорам. Наряду с общим стрессорным механизмом, этой активизации может способствовать компрессия центрального серого вещества (содержащего особенно много опиатных рецепторов) вследствие удара ликвора о стенки сильвиева водопровода в момент травмы.

Экстраверсия и низкая агрессивность могут быть маркерами высокого физиологического фонда опиоидергической системы ( Eysenck   H ., 1978). При наличии грубых разрушений тканей опиоидные субстанции расходуются на обеспечение антиноцицептивного эффекта и предохранение жизненно важных центров головного мозга от дальнейшей деструкции, обусловленной избытком катехоламинов. При травмах, не повлекших морфологических разрушений, этот же биологически выгодный эффект может оказаться у данной категории пострадавших избыточным, вызывая глубокое торможение нейронов и нейротрансмиттеров афферентной передачи. По-видимому, афферентные пути, передающие слуховой сигнал в момент контузии, вовлекаются в этот процесс одними из первых, чем создается структурная основа для возникновения сурдомутизма. Поскольку периферический антиноцицептивный, тормозной эффект ЭОП осуществляется в синапсах межнейрональной сети задних рогов спинного мозга (Пузин М.Н. и др., 1989), зоны выпадения болевой чувствительности не соответствуют зонам проводниковой иннервации и этот эффект может быть причиной сегментарных и нетопируемых гипо- и анестезий различных участков тела, анизорефлексии глубоких и поверхностных рефлексов, двигательных нарушений, редуцированного синдрома Горнера. Длительное пребывание в экстремальных условиях сопровождается истощением ресурсов ЭОП, поэтому вероятность возникновения конверсионных расстройств при взрывных контузиях среди «бывалых» участников боевых действий уменьшается.

Активируя нейроны ядра шва и взаимодействуя с ? 2 -адренорецепторами, ЭОП усиливают серотонинергическую и дофаминергическую активность, являющуюся патогенетически значимым механизмом тревоги (Комисарова Р.А., Комиссаров И.В., 1990). С этим может быть связан выявленный нами более высокий уровень тревожности у контуженных с конверсионными расстройствами. Ю.К. Янов и др. (1995), исследуя психологические последствия акубаротравмы в остром периоде, обнаружили прямые корреляции между её тяжестью, уровнем тревоги у пострадавших и одновременно более высокой организованностью их поведения. Данные особенности могут обусловливаться нейромодулирующими эффектами опиатных нейропептидов, возрастающими параллельно усилению интенсивности стрессорных воздействий.

Энграмма «вегетативной памяти», сформированная в результате адаптации к мощному стрессорному воздействию, содержит характеристики системы ассоциативных связей между сенсорными стимулами, их эмоциональной окраской, центрами дистантных анализаторов, теми элементами тканевой, сосудистой, эндокринной, нейромедиаторной систем, которые были включены в процесс отреагирования. По всей видимости, при взрывных контузиях в нейронах фронтальной и сенсорной коры возникает торможение, а в лимбических структурах - доминантный очаг возбуждения, что и обусловливает непроизвольно-персеверативный характер экфорирования. Клинически это проявляется эйдетическими эхомнезиями, воспроизводящими воспринятое непосредственно перед травмой. Внешние стимулы, прямо или ассоциативно связанные с травмой, могут актуализировать весь комплекс её психических и соматовегетативных проявлений даже спустя длительное время. Я.П. Фрумкин, С.М. Лившиц (1979) описывали случай конверсионных симптомов, возникших при взрывной контузии на фронте и через 30 с лишним лет возобновившихся у ветерана Великой Отечественной войны под влиянием психотравмы. Не исключено, что патогенетически сходные механизмы лежат и в основе ПТСР.

Различные суггестивно-шоковые методы: эфирный рауш-наркоз, «кальциевые удары» и т.п., а также амитал-кофеиновые и иные «растормаживания» вызывают повышение уровня ЭОП ( Emrich   H . M ., 1984). В связи с предполагаемым существованием пресинаптических опиатных ауторецепторов (Крыжановский Г.Н., Глебов Р.Н., 1983), терапевтический эффект этих процедур при конверсионных расстройствах сопоставим с «гомеопатическим» эффектом агонистов ЭОП, вызывающих самовыключение их секреции.

Можно предположить, что опиатные антагонисты (налоксон, налтрексон) окажутся способными устранять конверсионные феномены. Однако их применение чревато усилением симпатоадреналовой активности, аффективного возбуждения, тревоги, дисфории. Поэтому более обоснованным представляется изучение возможностей применения дигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов (нимодипина, нифедипина), которые обладают налоксоноподобными свойствами, существенно ослабляют центральные эффекты опиоидов и в то же время имеют отчётливую тимолептическую активность, быстро стабилизируют вегетативные и аффективные расстройства, уменьшают метаболические затраты и защищают клетки, лишены существенных побочных эффектов ( Glover   H ., 1993; Софронов А.Г., 1995). Не исключено, что эти препараты окажутся действенными и в лечении ПТСР. Проверка положений данной гипотезы представляется одним из приоритетных направлений предстоящего научного поиска.

Итак, результаты исследования позволяют отвергнуть истерическую природу конверсионных и иных психоневрологических феноменов (психомоторных, аффективных, обсессивных, персеверативных), нередко развивающихся в остром периоде взрывной травмы. Их возникновение наверняка обусловлено «замещённым» антиноцицептивным, стресс-лимитирующим нейрогуморальным механизмом. Именно в этом смысле термин «конверсия» (лат. converto - «направлять в другую сторону») можно считать уместным.

Научное решение данного вопроса – не праздное теоретизирование. Отнесение конверсионных симптомов при взрывных контузиях к истерии ряд ученых аргументирует: а) отсутствием таких симптомов при значительных повреждениях ЦНС и при тяжёлых ранениях; б) необычностью, причудливостью расстройств, несоответствием симптомов выпадения функций зонам проводниковой иннервации; в) наступлением быстрого выздоровления вслед за коротким лечением с применением суггестивно-шоковых методов и, наоборот, тенденцией к затяжности симптоматики в случае эвакуации пострадавших в глубокий тыл; г) редкой встречаемостью этих расстройств после близких взрывов в мирных условиях (Никитин М.Н., 1925; Горовой-Шалтан В.А., 1941; Свядощ А.М., 1982). Высказывались мнения о формировании практически у всех участников войны «истерофильности» - «смутного желания избежать повторения опасностей», готовности к инстинктивным защитным реакциям бегства с имитацией симптомов, позволяющих выйти из боя (Андрес Л., 1928; Бондарев Н.И., 1944). Примат «моральной предиспозиции» стал причиной того, что некоторые видные психиатры позволяли себе иронично называть контуженных «сконфуженными» (Рончевский С.П., 1941) и даже призывали давать пострадавшим наряду с психиатрической юридическую оценку (Краснушкин Е.К., 1945).

Отсюда – основанная на создании условий, принуждающих контуженных «бежать из болезни на фронт», идеология лечения (токи Кауфмана, «кальциевые удары», эфирный рауш-наркоз и др.). Вслед за германскими психиатрами I Мировой войны у нас в Великую Отечественную войну апологетом подобных методов купирования конверсионных расстройств у контуженных являлся А.М. Свядощ. Довольно распространён был метод ЭСТ - как в Красной Армии, так и в армиях союзников. В модифицированном виде (неконвульсивная ЭСТ) он применялся затем для лечения сурдомутизма американцами в Корее и аргентинцами в ходе Фолклендского конфликта ( Harper   E . O ., Schift   E ., 1953; Lopes Orts   M . A ., 1986). Результаты подобных методов лечения обнадёживали лишь в первые дни; последующее наблюдение обнаруживало высокую частоту рецидивов (Аствацатуров М.И., 1939; Brunner   J ., 1991). Тем не менее, совсем недавно предпринимались попытки лечить сурдомутизм у контуженных в Чечне с помощью техники ПЭГ (Шамрей В.К., Савенков В.П., 1995). Этот метод купирования конверсионных расстройств при воздушных контузиях предложил в 1943 г. С.И. Гольденберг.

Справедливости ради отметим, что против подобных методов лечения конверсионных расстройств при взрывных контузиях категорически возражали А.Г. Иванов-Смоленский (1945), А.В. Снежневский (1947). Патофизиологический анализ патологии, практический опыт доказали целесообразность «всемерного поощрения самоохранительной тенденции нервной системы», обеспечения щадящего режима, применения дегидратационной, седативной и тонизирующей терапии. А.Л. Эпштейн (1946), отмечая отсутствие хотя бы одной удовлетворительной теории механизма возникновения конверсионных расстройств, предлагал называть их «паратравматическими синдромами».

Противоречивость взглядов на этиопатогенез конверсионных расстройств отразилась и в МКБ-10, которая предлагает дифференциацию их органической (рубрика F06.5) или психологической обусловленности (рубрика F44) путём определения первичности физических или психогенных нарушений и соответствующей трактовки расстройства как церебрального или как обусловленного «трансформацией неразрешимых аффектов в соматоформные симптомы». Насколько подобная дихотомия применима к практике, тем более - в полевых условиях, показал опыт Великой Отечественной войны и Афганистана: попытки делить пострадавших с сурдомутизмом на «баротравматиков» и «истеротравматиков» оказались безуспешными, хотя это и не сказывалось на исходах лечения (Петров Ф.И., 1944; Михайленко А.А., 1992). Сама постановка вопроса о делении болезней на «органические» и «функциональные» представляется ненаучной, ибо любые нарушения функции всегда вторичны по отношению к структурно-морфологическим изменениям (Faust C., 1967; Саркисов Д.С. и др., 1988), а событие физической и психической травмы при боевых контузиях является одновременным.

Глубокий разрыв между патофизиологической и психологической трактовками психической патологии, который образовался ещё на рубеже XX-го века, сохраняется. Между тем, «единственно приемлема для клинициста концепция, не противопоставляющая эти компоненты, а рассматривающая их как единое целое» (Сухарева Г.Е., 1949).

© 2005-2010 Кафедра психиатрии и наркологии СПбГМА
Designed by vas