Библиотека сайта кафедры психиатрии и наркологии СПбГМА им. И.И.Мечникова

Судебно-психиатрические экспертизы, назначаемые бывшим участникам боевых действий в связи с совершением преступлений против личности, ныне, к сожалению, не редкость. Нередко они поражают своей непредсказуемостью, импульсивностью, брутальностью, явным несоответствием реакции спровоцировавшему ее поводу. Сопоставление нажитого в боевой обстановке стереотипа эмоционально-поведенческого реагирования с характером содеянного подчас служит при экспертной оценке расхожим аргументом в пользу очевидной связи проявленной агрессии со снижением моральной нормативности («привычка убивать», «вседозволенность» и т.п.). Некоторые истории болезни и акты экспертиз на этих лиц переполнены подробностями детского периода и семейного воспитания, зато пренебрегается важность изучения военного и послевоенного анамнеза, условий возникновения и феноменологической структуры аффективной реакции.

Вместе с тем, детальный клинический анализ состояния некоторых ветеранов в момент совершения ими противоправных действий указывает на целый ряд признаков, не укладывающихся в картину обычной психопатической реакции. Поводом служит ситуация, искаженно оцениваемая как угрожающая (по типу когнитивной ошибки) и непроизвольно ассоциирующаяся с боевым опытом. Характерны отсутствие предшествующих планов и соответствующих приготовлений, мгновенная кульминация диффузного, безотчетного аффективного напряжения, резкое сужение и последующая диссоциация сознания с оживлением следов прошлого, симптомами эйдетизма и дереализации, фрагментарностью восприятия и ориентировки, стереотипностью и автоматизмом действий, персеверативностью мышления и утратой его прогностических функций, нарушением экспрессивной речи, бурными вегетативными сдвигами, понижением болевой чувствительности. Вслед за фазой аффективного взрыва развиваются релаксация и растерянность; воспоминания не охватывают ситуацию целиком; имеются глубокие сожаления о случившемся. Словесное описание переживаний и мотивов собственных поступков на этот период оказывается весьма затрудненным (по типу алекситимии); иногда подэкспертный пытается психологизировать взаимосвязь событий; встречаются самооговоры.

В сущности, клиника «военного» посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), являющегося базой для возможного возникновения подобного рода реакций, сама по себе содержит ряд признаков, выраженность которых время от времени приближается к психотическому уровню. С вязанная с долгосрочным приспособлением к экстремальным условиям перестройка психологических, нейрогуморальных и психофизиологических процессов способствует заострению витального компонента аффективности. Закрепляется памятный след новых поведенческих навыков и стереотипов, имеющих первостепенное значение для выживания и выполнения поставленных задач. Становятся устойчивыми восприятие враждебности внешней среды, тревожная настороженность, сужение эмоционального диапазона, готовность к импульсивному реагированию на угрожающие стимулы. Начинают преобладать эмоции филогенетически старые, примитивные, с отсутствием гностического начала, с неясными, диффузными, необъяснимыми переживаниями и голотимной подкорковой аффективностью (Аствацатуров М.И., 1936). Витальный оттенок той или иной глубины приобретают многие эмоционально-аффективные проявления: страх (безотчётный, с переживанием неопределённой опасности), тревога (с беспредметным беспокойством, кошмарными сновидениями), депрессия (с маловыразительной тоскливостью, несистематизированными идеями самообвинения, апатическим оттенком, сужением круга интересов, притуплением эмоций, "усталостью жить"), астения (с упорной бессонницей, гиперпатией, персеверативностью, слабодушием). Интенсивные аффекты страха, гнева, агрессивные реакции самозащиты могут сочетаться со смутными аффективными сдвигами, близко стоящими к интероцептивным ощущениям; усиление инстинкта самосохранения - со злоупотреблением психоактивными веществами, суицидальными и другими саморазрушающими тенденциями.

Довольно часто приходится наблюдать сходные с навязчивыми реминисценциями, но не тождественные им явления непроизвольно-персеверативного, "органического" характера - эйдетические эхомнезии в виде застывших, многократно повторяющихся, ярких, чувственно насыщенных визуализированных представлений, фотографически воспроизводящих одну и ту же сцену боя и сопровождаемых бурным эмоционально-вегетативным "аккомпанементом". В.М. Бехтерев (1914) называл этот феномен «галлюцинациями прошлого», G. Milian (1915) - "гипнозом битв"; E. Regis (1915), H. Ey et al. (1967) - "ониризмом военных действий"; А.Г. Иванов-Смоленский (1945) - "боевым автоматизмом". В американской психиатрии его обозначают термином "вспышки прошлого" (flashbacks).

В обстоятельствах, ассоциативно связанных с боевым опытом, эти симптомы чрезвычайно усиливаются. Особую легкость развития различных вариантов измененного сознания, имеющих основой нарушение витальной аффективности и сопровождаемых брутальными эксплозивными вспышками с неуправляемой агрессией, В.М. Бехтерев (1914), Е.А. Шевалев (1935), A. Kardiner (1941), Г.Е. Сухарева (1945), К.М. Кандаратская (1945) считали одной из наиболее характерных черт психопатологии, обусловленной «военным психотравматизмом». Исследования последних лет также показывают, что случаи преступлений против личности, совершаемых ветеранами боевых действий, обычно происходят на фоне стресс-индуцированных диссоциативных состояний, сопровождаемых оживлением следов пережитого и высвобождением автоматических механизмов ( McFall M . E . et al ., 1992; Bisson J . I ., 1993). Готовность к экзацербации таких состояний пропорциональна экспозиции перенесённого боевого стресса ( Hyer L . A . et al ., 1993; Marmar C . R . et al ., 1994) .

В литературе имеются данные, свидетельствующие о наличии у страдающих ПТСР ветеранов войн целого ряда специфичных нейробиологических изменений. Так, м етодом ядерно-магнитного резонанса у них определяется статистически достоверное уменьшение размера правого гиппокампа (связанное с избирательным нейротоксическим влияние на гиппокамп избыточного уровня кортизола в период стресса), чем обусловливается своеобразный когнитивный дефицит ( Bremner J . D . et al ., 1995; Yehuda R . et al ., 1995) . У 12-20% ветеранов афганской войны регистрируются верифицированные данными ЭЭГ парциальные бессудорожные эпилептические пароксизмы, морфологической основой которых является повреждение височных, лимбических структур ( Мякотных В.С., 1995) . Известно, что дисрегуляция этих структур, помимо того, обусловливает формирование доминантных очагов возбуждения нейронных контуров памяти, эмоционально-волевые нарушения, изменения сознания, галлюцинации, агрессивность, аспонтанность, диссомнию.

Анализ собственного клинического материала позволил установить, что в значительной части случаев состояние ветеранов боевых действий при указанных обстоятельствах приближалось к структуре существенно ограничивающего способность к осознанию и произвольной регуляции поведения «аномального аффекта» (по Кудрявцеву И.А., 1988) или «неуправляемого импульса» (термин, используемый в судебной психиатрии ряда западных стран). В отдельных наблюдениях их состояние полностью соответствовало диагностическим критериям МКБ-10 «острого транзиторного психотического расстройства при наличии ассоциированного острого стресса» (рубрика F 23.01), хотя при этом и не укладывалось в картину патологического аффекта.

Настоящее сообщение носит предварительный характер и имеет целью привлечение внимания специалистов к всесторонней разработке затронутой проблемы. С учетом того, что участниками боевых действий в последние годы стали и продолжают становиться сотни тысяч наших соотечественников, актуальность ее не вызывает сомнений.