Работы проф. Ю.Л. Нуллера

Учитель.

(Памяти Юрия Львовича Нуллера.)

В.А.Точилов

Санкт-Петербург

В понятие «хороший врач» каждый человек вкладывает собственное представление о профессии. Для кого-то врач - в первую очередь знающий специалист, для другого важны доброта и внимание, третьему необходим - убедительный собеседник, а еще сентиментальный, современный, интеллектуальный, обаятельный человек… Мне кажется, Юрий Львович Нуллер идеально соответствовал самому высокому понятию «Врач». Блестящий диагност, интеллектуал, профессионал в высшем понимании этого слова, высоконравственный, порядочный человек.

Я познакомился с ним больше тридцати назад, когда после окончания 1 Медицинского института пришел работать в Психиатрическую больницу №2 (ныне больница Николая Чудотворца). Увидел его у постели больного профессора Ч., лечившегося в нашем отделении. Тогда же, при обсуждении впервые услышал термин «деперсонализация». Позднее в больнице создали клинические «исследовательские» отделения, почти 10 лет работавшие под научным руководством Юрия Львовича. Клиники института имени В.М.Бехтерева были тесны для него, идей и предложений у Нуллера было так много, что требовался поток больных и, конечно, соратники-исследователи. Именно на Пряжке были исследованы и запущены в практику многие психотропные препараты: людиомил, пиразидол, оксибутират лития, мебикар, феназепам, бромазепам, тиотиксен, миансерин, клозепин и многие другие. Здесь появились и разрабатывались концепции деперсонализации, как защитной реакции организма в стрессорной ситуации, противотревожной (антистрессорной) терапии, патологических регистров, патогенез депрессии. Впоследствии все эти разработки легли в основу множества статей, монографий «Депрессия и деперсонализация», «Аффективные психозы» и, наконец, небольшой брошюры, составляющей научное кредо Нуллера-исследователя, его откровения под названием «Парадигмы в психиатрии», изданной в Киеве в 1993 году.

Юрий Львович обладал удивительным качеством собирать вокруг себя молодежь, впитывающую его идеи, психиатров-энтузистов. Тогда по существу и происходила смена парадигмы. В окружении Нуллера постепенно формировалась совсем иная психиатрия, нежели та, которой нас учили. В те годы царила школа академика Снежневского. Мы только что буквально наизусть выучили монографию «Шизофрения, клиника и патогенез», затем – «Мультидисциплинарное исследование», и могли аргументированно диагностировать шизофрению во всех ее видах: от неврозоподобной и вялотекущей до периодической и фебрильной. Именно тогда, в первой половине 1970-х годов у него складывалось понимание роли тревоги в генезе и структуре аффективных расстройств. Он рассматривал тревогу не как психопатологический феномен, а как часть патогенетического механизма, психологический компонент стрессорной реакции. Он искал препарат - анксиолитик, которым можно было бы воздействовать на тревогу. Вначале внимание привлек новый и довольно необычный для нас нейролептик меллерил (сонапакс). Он действительно обладал противотревожным действием, но в лечебных дозах, для современных врачей непривычных. Сейчас многие уже не помнят, что тиоридазин был рекомендован в дозах до 3000 г в сутки. Некоторые больные успешно лечились препаратом в дозе 600-900 мг. В этот период в нашей больнице меллерил даже в шутку называли «нуллерилом». Но результаты не удовлетворяли. Выбор пал на бензодиазепиновые транквилизаторы, препараты с прямым и быстрым, «чистым» анксиолитическим эффектом. Юрий Львович подходил к их применению осторожно, вполне возможно, чтобы не дискредитировать идею. Первые внутривенные введения седуксена (диазепама) он называл «седуксеновым растормаживанием», по аналогии с растормаживанием амитал-кофеиновым. Ожидалось, что больные при этом «расслабятся», успокоятся, и с ними улучшится контакт. Первые введения седуксена всех удивили. Мы наблюдали не растормаживание, а лечебный эффект, без ожидаемой сонливости и опьянения на глазах происходило исчезновение психотической симптоматики: тревоги, возбуждения или ступора, сенестопатий и парестезий, бредовых идей отношения, особого значения, преследования, и т д. Говоря простым, ненаучным языком – больные нередко выздоравливали «на игле». Представить это несведущему человеку трудно. А убедиться просто: больному в остром психозе ввести внутривенно 30-40 мг диазепама и посмотреть, что произойдет, оценить результат. А уходит самая различная симптоматика, в том числе острые параноиды, онейроидные расстройства сознания. Все то, что и тогда и сейчас лечится галоперидолом долго и не всегда эффективно.

Гораздо позже, уже в период перестройки, Юрий Львович был приглашен в США для чтения лекций. Он рассказывал, как демонстрировал действие бензодиазепинов при психозах: сам выбирал больного, ему вводили препарат… Американские коллеги ахали и сожалели: «Нам так лечить нельзя. У нас - стандарты». Стандарты, увы, и у нас, уже почти полувековые – всех лечить галоперидолом и амитриптилином.

По рекомендации Юрия Львовича, всем острым психотическим больным (практически сразу после поступления в отделение) стали внутривенно вводить диазепам и смотреть, что получается? Ухудшения состояния не наблюдалось никогда, а лучше становилось очень часто. Причем, предсказать конкретный эффект было невозможно. У очень похожих, психопатологически одинаковых больных наблюдались различные результаты: от незначительного эффекта до полной редукции позитивной симптоматики. Так постепенно, от больного к больному, в течение дней, месяцев и лет, накапливался банк информации, тщательно анализировались наблюдения, оттачивалась методика диазепамового (седуксенового) теста. Стало очевидно, что в процессе его выполнения выявлялась структура психотических состояний, приближавшая нас к пониманию некоторых патогенетических механизмов. Выделились варианты теста (тревожный, депрессивный, промежуточный), показывающие, какая симптоматика является главной, синдромообразующей, а какая – вторичной, зависящей от нее. Если при анксиолитическом воздействии симптоматика исчезала полностью (тревожный вариант), значит - синдромообразующим фактором была тревога. В остальных случаях синдром как бы препарировали, снимая слой за слоем: после введения седуксена больные становились спокойнее, но на передний план выступила депрессия, мания или бред, что было показанием для последующего целенаправленного назначения антидепрессантов, лития или нейролептиков. Во время множества разборов - не разборов в академическом понимании, а ежедневных наблюдений больного в процессе терапии, мы учились у Юрия Львовича искусству беседы с больными, в чем он был большим мастером, пониманию пациента. Затем проводился блестящий анализ состояния, и - одно из самых частых его восклицаний: «Ничего не понимаю!». Тогда ему исполнилось немногим больше 40 лет, был он старшим научным сотрудником, и очень смущался, когда больные называли его профессором. Живой, подвижный, доброжелательный, неизменно приветливый и готовый выслушать собеседника. Доктора Нуллера никогда нельзя было представить в плохом настроении, он просто никогда его не показывал.

Тем временем седуксеновый тест прочно вошел в нашу практику для исследования структуры психозов и выбора их терапии. Мы уже вполне серьезно полагались на нашего Учителя, опыт показал, что во многих случаях этот тест более информативен, нежели один психопатологический анализ. Так формировался клинико-психофармакологический подход к диагностике и выбору адекватной терапии - «психиатрия лечения». Чтобы показать психиатрической общественности (которая тогда называлась Общество психиатров Ленинграда, пользовалось авторитетом, и регулярно собиралась на свои заседания под руководством уважаемых профессоров) Юрий Львович придумал необычный ход. Видеозаписи тогда еще не были широко распространены. Беседы с больными до введения седуксена и после него записывались нами на магнитную аудиоленту и, в процессе доклада, демонстрировались Обществу. Помнится, заседание вел профессор А.Е. Личко, обсуждаемая проблема его очень интересовала, поскольку в прошлом он сам занимался психофармакологическими тестами. Через несколько лет, в учебнике психиатрии, написанным Андреем Евгеньевичем совместно с профессорами М.В.Коркиной и Н.Д.Лакосиной, появилась рекомендация применять седуксеновый тест для диагностики и выбора терапии аффективных расстройств.

Но круг научных интересов Юрия Львовича Нуллера этим не ограничивался. В это же время совместно с М.Н.Остроумовой он разрабатывал дексаметазоновый тест (тест дексаметазоновой супрессии) в собственной модификации, позволяющий диагностировать эндогенную депрессию в 80-90 %% случаев. Иностранные специалисты уже переходили на DSM -3, и понятие эндогенной депрессии было упразднено (как и у нас сейчас!). В этот же период он изучал аналогии между депрессией и абстинентным синдромом, продолжал работу по изучению нормотимиков (лития). И до конца жизни был огорчен тем, что профилактическая терапия препаратами лития мало распространена, и врачи предпочитают более простое методически, но гораздо менее эффективное лечение карбамазепином.

Второй этап анксиолитической диагностики и терапии начался с появления феназепама. Юрий Львович в очередной раз поехал в Москву, в фармкомитет, и, как бывало, привез пару чемоданов лекарств, которые предстояло исследовать. В том числе две трехлитровые банки с большими таблетками, на которых написано – «феназепам 2,5 мг». Распоряжения были малооптимистичными: «Привез какую-то ерунду, в Одессе сделали. Давали детям, затем больным эпилепсией – их с ног валит. Положите куда-нибудь подальше, потом выбросим». Так никому не известный препарат феназепам пролежал в шкафу несколько месяцев. Хорошо помню его первое назначение. И мужское и женское отделения у нас специализировались, естественно, на лечении аффективных расстройств – от неврозоподобных до онейроидных помрачений. Мы долго лечили больную с выраженной тревожно-сенестопатической симптоматикой, которая при каждом появлении врача в палате обращалась с многочисленными жалобами на неприятные ощущения. К тому времени она прошла терапию всеми возможными психотропными средствами и готовилась к электросудорожной терапии. Однажды во время обхода при выслушивании ее жалоб, я вспомнил насчет «антисенестопатических», «антифобических» и других эффектов бензодиазепинов, о чем тогда (как, впрочем, и сейчас) писал и пишет проф. Ю.А.Александровский. Я дал больной полтаблетки феназепама, и … забыл. Через четверть часа она вновь вмешалась в разговор. И мы не узнали ее! Она была не похожа на себя. Разгладилось лицо, выровнялось настроение, нет сенестопатий! И тут она радостно сообщила, что «все прошло», она выздоровела. Действительно, при беседе зафиксировано отсутствие депрессивной симптоматики, с этого времени у больной установилась стойкая ремиссия. Надо ли говорить, что в этот день почти всем аффективным больным был назначен феназепам. И утром оказалось, что примерно у одной пятой состояние значительно улучшилось! С этого момента началось изучение феназепама. Считалось, что он, как и другие транквилизаторы, имеет исключительно «невротическую» направленность. А он оказался эффективен при терапии психозов, подтверждая результаты «тревожного варианта» седуксенового теста.

Это не было открытием нового психофармакологического действия бензодиазепинов, в дополнение к уже описанным полутора десяткам. Юрий Львович не стал регистрировать «антидепрессивный» и «антипсихотический» эффекты феназепама. Действие феназепама понималось с позиций его нового взгляда на психиатрию. В этом осуществлялся выход за рамки существующей доктрины, иное понимание построения психозов. Поэтому иронические вопросы типа: «Так вы научились лечить шизофрению? Нобелевскую премию получить хотите?» - цели не достигали. Дело было не в лечении шизофрении, а в движении к пониманию патогенеза. Так появилось понятие « психозы тревоги», то есть те психотические состояния, которые эффективно лечились анксиолитиками, противотревожными препаратами. В традиционном понимании психиатрии психозы тревоги могли быть отнесены к разным рубрикам (нозологиям), объединял же их одинаковый терапевтический ответ на противотревожную терапию. Именно сейчас появились возможности лечения деперсонализационных расстройств. Юрий Львович давно ожидал появления препарата с сильным противотревожным действием, который, по его убеждению, мог быть эффективен при ее терапии. Анксиолитическое лечение деперсонализации основывалось на том, что ее причиной являлась выраженная тревога, подавленная защитным механизмом. Более подробно это изложено в известной монографии. Как известно, деперсонализация не только плохо диагностируется, но это самое резистентное к терапии расстройство. Трудности диагностики связаны, прежде всего, с расширением шизофрении и ошибочным отнесением деперсонализационных расстройств к области шизофренического дефекта. Соответственно научным взглядам врача в этих случаях назначалось лечение нейролептиками (или антидепрессантами). Диагностика начиналась с тщательного опроса и осмотра пациента. Юрий Львович всегда обращал внимание на второстепенные, казалось бы, признаки. Так, описывались знаменитые «деперсонализационные глаза», большие, блестящие, застывшие, красивые. Только увидев, их можно было запомнить. Обязательно осматривались особенности черепа, ушные раковины, гибкость суставов и прочее, собирался подробный семейный анамнез, сведения о воспитании, детских страхах, лихорадочных реакциях. Увлекаясь французской психиатрией, Юрий Львович высоко ценил наследие В.Маньяна, его концепцию дегенерации. Он искал и находил у больных признаки вырождения. Ю.Л. Нуллер всегда переживал по поводу того, что его понятие деперсонализации идентифицируют с деперсонализацией, описанной Меграбяном, Снежневским и другими исследователями. В отличие от названных авторов, его деперсонализация – это не психопатологический феномен, это – признак того, что включился специфический механизм патогенеза, требующий особого подхода и в диагностике и в лечении. Он различал несколько таких главных механизмов, навеянных, несомненно, «регистрами» Э.Крепелина, считал необходимыми поиски главного, общего в болезни. Это: депрессия, деперсонализация, аутизм. Увлечение психопатологическим анализом ради демонстрации эрудиции, перечисления симптомов иногда называл «психопатоложеством». Выслушав психопатологический анализ, он всегда спрашивал: «Ну и что?». Феназепам открыл новые возможности лечения. Однако было бы неверным говорить о том, что описанные феномены обращали на себя только внимание Юрия Львовича и его школы. При целенаправленном изучении литературы можно найти отчеты о том, что седуксен обладает антикататоническим, антиступорозным действием, лоразепам при внутривенном введении способен купировать острые психозы, это его действие названо «драматическим». Как правило, аналогичные наблюдения описывались, как некие курьезы, а Ю.Л.Нуллер создал из них систему, теорию построения аффективных психозов.

Третий препарат, который лег в основу антистрессорной терапии – это клозепин (лепонекс, азалептин). Его исследования в нашей больнице начались еще в 1974 году. Тогда впервые препарат появился в парентеральной форме, и более удобного лекарства для лечения острых аффективных психозов мы не видели. Работ по клозепину было мало, еще не предполагалось, что он будет рекомендован исключительно для поддерживающего лечения хронической шизофрении и преодоления терапевтической резистентности. Однако существовали уже фармакологические исследования А.В.Вальдмана и его сотрудников, где у клозепина обнаруживали сильный анксиолитический эффект, антистрессорное действие (аналогичное бензодиазепинам). Юрий Львович всегда считал, что основной мишенью применения клозепина являются острые психозы, а именно – аффективные. Тогда, в начале 70-х годов, естественно, клозепином лечили периодическую шизофрению, и мы видели потрясающие результаты. Возбужденные или заторможенные до ступора больные с полиморфной симптоматикой острого чувственного бреда, с онейроидом, уже после первой инъекции засыпали. Сон длился 3-4 дня, после чего они просыпались в ремиссии. Не было нейролепсии, депрессогенного эффекта. Главное – проявлялись те же закономерности антистрессорной терапии, с выявлением структуры синдрома, синдромообразующего стержня симптоматики, прогнозированием дальнейшей терапии.

Юрий Львович впервые обратил внимание на дальнейшую судьбу деперсонализационных больных после снятия деперсонализации. Он разыскивал пациентов, лечившихся 15-20 лет назад, обследовал их. Выяснилось, что часть из 80 больных выздоровела полностью, у других после снятия деперсонализации появилась психотическая симптоматика, диэнцефальные кризы, патохарактерологическое развитие личности, наконец, у некоторых развился психоорганический синдром. Впервые была высказана идея о деперсонализации, как защитной реакции на стресс, которая скрывает под собой иные расстройства, «высвечивающиеся» после ее редукции. Много лет Ю.Л.Нуллер занимался изучением биохимических механизмов деперсонализации. Опираясь на клинику, в частности на то, что наступает повышение порогов болевой чувствительности, он предположил, что при деперсонализации происходит увеличение содержания эндорфинов в крови или же снижение чувствительности опиатных рецепторов. Так появилась идея использовать для лечения антагонист опиатных рецепторов налоксон. Было пролечено около 40 больных с хорошими результатами. Тогда же была начата работа по изучению содержания гормонов стресса (кортизола) и АКТГ у этих больных, продолжающаяся в настоящее время.

Научная работа вокруг Юрия Львовича выстраивалась вроде бы сама собой. Одним из его достоинств было умение организовать ее. Врачи занимались тем, что было ближе их интересам, и получалось так, что под его руководством разрабатывали главную тему, но в разных направлениях. Е.Барштейн изучал резистентные депрессиии деперсонализацию в их структуре. Э.Генкина разрабатывала оценочную шкалу деперсонализационных расстройств, известную сейчас, как «Шкала деперсонализации Генкиной–Нуллера». М.Ефимова изучала лечебно-профилактическое действие препаратов лития при шизофрении. Н.Виленская – действие парентерально вводимого клозепина. В.Точилов исследовал психофармакологические тесты и анксиолитическую терапию. А.Васильев (а затем Ю.Попов) – анксиолитики при аффективно-бредовых психозах. Психолог М.Смольникова исследовала восприятие времени при тревоге. А.Пегашова проводила семейные генетические исследования в нескольких поколениях. О.Кушнир анализировала катамнезы деперсонализационных больных. М.Абугова – изменение болевых порогов в процессе лечения деперсонализации, а М.Морозова – динамику биохимических изменений. И это еще далеко не все. Работа велась практическими врачами на рабочем месте, писались статьи, защищались диссертации. А в результате появлялась единая стройная система патогенеза, механизмов формирования и лечения. Научная деятельность Ю.Л.Нуллера была очень многогранна, но у него нет работ по неврозам, эпилепсии, шизофрении, деменциям. Иногда он жаловался, что его упрекают в узости научных интересов. Это замечание удивляло Юрия Львовича, он наоборот считал, что «разбрасывается», занимаясь аффективными психозами, генетикой, деперсонализацией, психофармакологией, биохимией. И всегда считал, что диссертация должна быть только побочным продуктом научной работы. Бывало, он сетовал: «Кандидатская диссертация отняла у меня целый месяц жизни. Все это время я не мог работать!». А работал он всегда: на работе, дома, в транспорте или на отдыхе. Тщательно все обдумывал, и статьи писал сразу набело. При этом абсолютно серьезно называл себя «лентяем»: «Я не люблю писать много, потом сокращать, доделывать». Работал, не имея кабинета в больнице, в общей ординаторской, умел отключиться, сосредоточиться. Приходя из дома, или с консультации, просил: «Включите магнитофон, а то забуду». Наговаривал свои мысли, потом слушал и удивлялся: «Надо же, как складно напридумывал…». Схемы и графики чертил прямо на стене, крашенной масляной краской, и они долго украшали ординаторскую, не давая нам забыть его мысли. Во время обсуждения больного вдруг говорил: «Послушайте меня…». Ему надо было проговорить мысли вслух. И далее шли интереснейшие раздумья о психиатрии, о жизни. У меня набралась целая папка его рассуждений, которые пригодились в дальнейшем Юрию Львовичу при написании монографии. При нас рождались идеи, иногда трудно воспринимаемые. Но вместе с тем слушать Ю.Л. Нуллера было большое удовольствие. Он говорил (и писал) прекрасным русским языком, законченными короткими фразами. Ссылок на авторитеты было немного. Безусловно, высоко ценил Э.Крепелина, особенно – теорию регистров, Маньяна, А.Эя, Останкова. Из физиологов – В.Кэннона и Г.Селье. Самым гениальным мыслителем считал Б.Паскаля, мечтал написать о нем, и о природе творчества вообще. Любил вспоминать своих учителей, прежде всего – С.И.Когана и Л.М.Лесохину. Все его лекции были непохожи одна на другую. Старался не приводить цифры, не любил пользоваться слайдами и таблицами, ценил простое человеческое общение. Беседуя с молодыми врачами, всегда спрашивал об их интересах за рамками психиатрии, о круге чтения, музыкальных пристрастиях, о живописи. Мы уже знали: сейчас разговор пойдет об Ибсене. И все молодое окружение Юлия Львовича после знакомства с ним непременно читало «Пер-Гюнта». Он рассказывал о Лермонтове, которого очень любил, выступал в Союзе писателей с докладом о творчестве и болезни Гоголя, консультировал режиссера и артистов при постановке «Братьев Карамазовых», общался с генетиками и физиками, один из первых стал применять в работе методы математической статистики. Очень любил музыку, тонко чувствовал ее. Предпочтения в течение жизни менялись, но всегда восхищался Мусоргским, Малером и Берлиозом. Очень любил Эль Греко, одни из самых ярких моих воспоминаний – комментарии Юрия Львовича при рассматривании картин художника в Прадо, в Толедо или в Лондонской галерее.

А в быту Юрий Львович был непрактичен и временами даже беспомощен. Вокруг него всегда создавался беспорядок, в котором разобраться мог только он сам. Вне дома, особенно в поездках, всегда приходилось «конфисковывать» у него деньги, документы, билеты, ключи, потому что кошельками и бумажниками он не пользовался, а содержимое их непременно терял. Моложавый, всегда неизменно элегантный, подтянутый, стройный, даже в конце жизни, при непрерывных болях, он не прекращал работы, а в обществе неизменно оказывался в центре внимания.

Считал ли он себя счастливым человеком? Не знаю. Слишком много бед и лишений выпало на его долю: гибель отца в годы сталинских репрессий, ложное обвинение, 58-я статья, арест и лагерь в студенческие годы, трагическая смерть дочери Маши… Знаю одно: он очень любил и ценил каждый день нашей единственной жизни. Большую долю оптимизма в него вселяла, конечно, его жена, Ирина Николаевна Михаленко.

А я, его ученик, коллега, друг всегда буду считать, что самым большим везением в моей жизни было то, что с 1973 г. и до самых последних дней мне посчастливилось работать с Юрием Львовичем Нуллером.

© 2005-2010 Кафедра психиатрии и наркологии СПбГМА
Designed by vas